急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型,占我国脑卒中的69.6%-70.8%。急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内,轻型1周内,重型1个月内。我国住院急性缺血性脑卒中患者发病后1个月内病死率约为2.3%-3.2%,3个月时病死率9%-9.6%,致死/残疾率为34.5%-37.1%,1年病死率14.4%-15.4%,致死/残疾率33.4%-33.8%。急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期预防再发(二级预防)和早期康复。2015年4月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》(下简称《指南》),《指南》总结了截至2014年7月以前的研究进展和临床共识,对指导和规范我国急性缺血性脑卒中诊治起到了重要作用。自《指南》发布以后,缺血性脑卒中的诊治方法有了新的较大进展,国内外指南也随之进行更新或编写。2015年5月,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》;2015年9月美国心脏/卒中学会发布了《急性缺血性脑卒中早期诊治指南更新》;2018年1月,美国心脏/卒中学会发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。基于此背景,中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织编写组,结合国内外相关领域进展,对《指南》进行更新,以期体现急性缺血性脑卒中的最新诊治规范,指导临床医师工作。1. 在循证医学原则指导下,参考世界卒中组织指南制定方法,根据2014版《指南》使用经验和新研究证据,结合国情和可操作性进行更新修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准(表1)。2.对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据的查询(文献检索至2018年6月)、归纳和分析评价,然后根据证据等级结合专家共识给出推荐意见。3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。4.对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,优先参考随机、双盲、安慰剂对照多中心临床试验等高质量研究证据,充分结合国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。脑卒中急诊救治体系急性脑卒中的诊疗是一项系统工程,需要多部门、多环节的配合协调,最终实现对脑卒中的有效救治。卫生主管部门可以发挥主导的优势,统筹医疗资源分配,促进各级医疗机构建设,不同级别的医院可针对脑卒中患者实施相应的救治,如分级开展基本救治、静脉溶栓治疗和(或)血管内取栓治疗及围手术期管理等。此外,卫生主管部门应指导开展全社会预防脑卒中科普教育,让公众提高对脑卒中的认识,能及时识别卒中,并到医院就诊。急救转运系统与卒中救治医疗机构建立有效联动机制,可避免院前延误,实现快速、有效转运患者。医疗机构建立多学科合作的脑卒中诊治团队,根据指南制定急性脑卒中诊治预案,建立脑卒中诊治绿色通道,可以有效提高救治效率。此外,应建立脑卒中分级救治系统的认证和考核系统,医务人员应具备开展诊治技术的能力,如静脉溶栓、血管内取栓、围手术期管理、并发症防治等规范化综合处理,各级医疗机构建立急性脑卒中诊治质量改进体系,及时发现救治过程的不足,并及时整改。规范的远程卒中和远程影像评估系统可对急性缺血性脑卒中患者的诊治方案及分流途径提出指导意见及合理建议,对急性静脉溶栓提供有效支持,对符合急性机械取栓患者进行合理分流。推荐意见:(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统,医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力,并逐步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐,C级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制,医院建立院内脑卒中诊治绿色通道,有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐,B级证据)。院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院,目的是尽快对适合溶栓的急性缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗或血管内取栓治疗。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能:(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;(2)—侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困难;(4)双眼向一侧凝视;(5)单眼或双眼视力丧失或模糊;(6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)意障碍或抽搐。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,主要包括:①处理气道、呼吸和循环问题;②心脏监护;③建立静脉通道;④吸氧;⑤评估有无低血糖。应避免:①非低血糖患者输含糖液体;②过度降低血压;③大量静脉输液。应迅速获取简要病史,包括:①症状开始时间,若于睡眠中起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间近期患病史;③既往病史;④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能24h进行急诊CT检查、具备溶栓和(或)血管内取栓条件)。推荐意见:对突然出现疑似脑卒中症状的患者,应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐,C级证据)。卒中单元卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主,进行多学科合作,为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理,包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。Cochrane系统评价(纳入23个试验,共4911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的致死/残疾率推荐意见:收治卒中的医院应尽可能建立卒中单元,所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(I级推荐,A级证据)。急诊室处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄,及时评估病情和快速诊断至关重要,医院应建立脑卒中诊治快速通道,尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前多国指南倡导从急诊就诊到开始溶栓(door-to-drug)应争取在60min内完成,有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间(Door-to-needle time,DNT),美国心脏协会/美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA)则提出应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT时间缩短至60min以内。推荐意见:按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断,尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗,有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间(I级推荐)。急性期诊断与治疗此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作,应重视早期处理和其后的病因/发病机制分型及管理。一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括:病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。(一)病史和体征1.病史采集:询问症状出现的时间最为重要,若于睡眠中起病,应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征;血管及心脏病危险因素;用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2.—般体格检查与神经系统检查:评估气道、呼吸和循环功能后,立即进行一般体格检查和神经系统检查。3.用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有:(1)美国国立卫生研究院卒中量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)是目前国际上最常用量表。(2)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995)。(3)斯堪的纳维亚卒中量表(ScandInavIan Stroke Scale,SSS)。(二)脑病变与血管病变检查1.脑病变检查:(1)平扫CT:急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血,并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤),是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变,因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。(3)常规MRI:常规MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后循环缺血性脑卒中方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶,无电离辐射,不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。(4)多模式MRI:包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间,对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感。梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血,但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致,尚待更多证据,AHA/ASA不推荐在静脉溶栓治疗前常规进行MRI检查来排查颅内微出血。PWI可显示脑血流动力学状态。CT灌注及MR灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗(如静脉溶栓、血管内取栓及其他血管内介入方法)的患者提供更多信息,弥散-灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而,目前常规用于选择静脉溶栓患者的证据尚不充分,正在进行更多研究。AHA/ASA不推荐对发病6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者,推荐对于距最后正常时间6-24h的前循环大动脉闭塞患者,进行包括CT灌注、MRI-DWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。2.血管病变检查:颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因,指导选择治疗方法,但在起病早期,应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓治疗时机。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、高分辨磁共振成像(HRMRI)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变,特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果,但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准,MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70%-100%。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄,但对远端或分支显示有一定局限。HRMRI管壁成像一定程度上可以显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征,可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。DSA的准确性最高,仍是当前血管病变检查的金标准,但主要缺点是有创性和有一定风险。(三)实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查,以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查:①血糖、肝肾功能和电解质;②心电图和心肌缺血标志物;③全血计数,包括血小板计数;④凝血酶原时间(PT)/国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑤氧饱和度。由于人群中出现血小板异常和凝血功能异常的机率低,一项单中心研究提示结合患者临床特点及病史判断没有显著出血倾向时,在征得患者知情同意后,在血液化验结果回报之前,开始静脉溶栓治疗,可以显著缩短DNT,且未降低安全性。AHA/ASA也有相关推荐,不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。部分患者必要时可选择的检查:①毒理学筛查;②血液酒精水平;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病);⑥脑电图(怀疑痫性发作);(7)胸部X线检查。(四)诊断标准过去对缺血性脑卒中与短暂性脑缺血发作(TIA)的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间,TIA一般在短时间内很快完全恢复,而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高,对二者诊断的时间概念有所更新。根据国际疾病分类11(International classification of disease 11,ICD11)对缺血性脑卒中的定义,有神经影像学显示责任缺血病灶时,无论症状/体征持续时间长短都可诊断缺血性脑卒中,但在无法得到影像学责任病灶证据时,仍以症状/体征持续超过24h为时间界限诊断缺血性脑卒中。应注意多数TIA患者症状不超过0.5-1h。急性缺血性脑卒中诊断标准:(1)急性起病;(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木,语言障碍等),少数为全面神经功能缺损;(3)影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上;(4)排除非血管性病因;(5)脑CT/MRI排除脑出血。(五)病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST)病因/发病机制分型,将缺血性脑卒中分为:大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。(六)诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:第一步,是否为卒中?排除非血管性疾病。第二步,是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。第三步,卒中严重程度?采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。第四步,能否进行溶栓治疗?是否进行血管内机械取栓治疗?核对适应证和禁忌证第五步,结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型(多采用TOAST分型)推荐意见:(1)按上述诊断流程处理疑似脑卒中患者(I级推荐)。(2)对疑似脑卒中患者应行头颅平扫CT或MRI(T1/T2/DWI)检查(I级推荐)。(3)应进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐),尽量缩短检查所需时间(I级推荐)。(4)应行心电图检查(I级推荐),有条件时应持续心电监测(II级推荐)。(5)运用神经功能缺损量表评估病情程度(II级推荐)。(6)在不影响溶栓或取栓的情况下,应行血管病变检查(II级推荐);必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估,以决定是否进行血管内取栓(II级推荐)。二、一般处理(一)呼吸与吸氧推荐意见:(1)必要时吸氧,应维持氧饱和度>94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。(二)心脏监测与心脏病变处理推荐意见:(1)脑梗死后24h内应常规进行心电图检查,根据病情,有条件时进行持续心电监护24h或以上,以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变;(2)避免或慎用增加心脏负担的药物。(三)体温控制推荐意见:(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因,如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温>38℃的患者应给予退热措施。(四)血压控制1.高血压:约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高,原因主要包括:病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者,24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前针对卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题的研究进展不多,尚缺乏充分可靠的研究证据。国内研究显示,入院后约1.4%的患者收缩压为220mmHg(1mmHg=0.133kPa),5.6%的患者舒张压≥120mmHg。AHA/ASA推荐对收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、并无需要紧急降压处理的严重合并症的患者,发病后48或72h内启动降压治疗的获益尚不明确,可在发病后24h内将血压降低15%。中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke,CATIS),观察了4071例48h内发病的缺血性卒中急性期(入院24h后)患者接受强化降压治疗对14d内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响,结果提示强化降压组无明显获益,但可能是安全的对接受静脉溶栓治疗的患者,血压控制目标较为一致,但对于接受血管内治疗患者血压管理,尚无高水平临床研究。AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者,手术前应控制血压水平≤180/110mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20-30mmHg,但不应低于90/60mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在180/105mmHg。2.卒中后低血压:卒中后低血压很少见,原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因,给予相应处理。推荐意见:(1)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗,并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,建议使用微量输液泵给予降血压药,避免使用引起血压急剧下降的药物。(2)准备溶栓及桥接血管内取栓者,血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准,根据血管开通情况控制术后血压水平,避免过度灌注或低灌注,具体目标有待进一步研究。(3)卒中后病情稳定,若血压持续≥140/90mmHg,无禁忌证,可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量,处理可能引起心输出量减少的心脏问题。(五)血糖1.高血糖:约40%的患者存在卒中后高血糖,对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制,但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数随机对照试验,目前还无最后结论。2.低血糖:卒中后低血糖发生率较低,尽管缺乏对其处理的临床试验,但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利,故应尽快纠正。推荐意见:(1)血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测,可将高血糖患者血糖控制在7.8-10mmol/L。(2)血糖低于3.3mmol/L时,可给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。三、特异性治疗特异性治疗包括改善脑血循环(静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)、他汀及神经保护等。(一)改善脑血循环1.静脉溶栓:静脉溶栓治疗是目前最主要的恢复血流措施,药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)、尿激酶和替耐普酶。rtPA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药,现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。本指南结合相关领域研究进展或共识,对阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。对相对禁忌证的修订,在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群,但对有相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时,需充分沟通、权衡利弊,对可能获益的程度及承担的风险充分交代,以保障医疗安全。(1)rtPA:已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中患者rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后3h内、3-4.5h及6h内。NINDS试验结果显示,3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组,两组病死率相似,症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASS III试验结果显示在发病后3-4.5h静脉使用rtPA仍然有效。系统评价分析了12项rtPA静脉溶栓试验,提示发病6h内rtPA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局。在发病3h内,80岁以上与80岁以下患者效果相似,发病3-4.5h内,年龄>80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓的有效性与安全性与小于80岁的患者一致;对有卒中既往史及糖尿病的患者,阿替普酶静脉溶栓与发病3h内接受治疗同样有效;患者服用华法林抗凝治疗,如果INR≤1.7,PT<15s,阿替普酶静脉溶栓相对是安全有效的。目前服用新型口服抗凝药物患者日益增多。尚缺乏临床研究评估这些患者接受静脉溶栓治疗的安全性与有效性。对于正在服用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂的患者,rtPA静脉或动脉溶栓可能不利,一般不予推荐,除非在敏感的实验室检查,如APTT、INR、血小板计数以及蛇静脉酶凝结时间(ECT)、凝血酶时间(TT)或适当的直接Xa因子活性测定正常,或超过48h未服用这些药物(肾功能正常)的情况下可考虑使用。在临床工作中,阿替普酶静脉适应证尚不能包括所有的情况,原则上无禁忌证均可接受阿替普酶静脉溶栓治疗,不过由于患者情况各异,需结合患者情况个体化考虑。对下列特殊情况之一实施阿替普酶静脉溶栓的建议可供临床决策参考。对于轻型非致残性卒中、症状迅速改善、发病3-4.5h内NIHSS>25、痴呆、孕产妇、既往疾病遗留较重神经功能残疾、使用抗血小板药物、惊厥发作(与此次卒中发生相关)、颅外段颈部动脉夹层、未破裂且未经治疗的颅内小动脉瘤(<10mm)、少量脑内微出血(1-10个)、近3个月内接受过大手术、使用违禁药物的患者,可在充分评估、沟通的前提下考虑静脉溶栓治疗。严格意义上类卒中(stroke mimic)患者不应接受静脉溶栓治疗。但对于在短时间内难以明确诊断的患者,是否进行静脉溶栓治疗需根据患者情况个体化决定。类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低,在排除禁忌证后可对疑似缺血性卒中的患者尽早启动治疗流程,避免由于安排其他诊断性检查延误治疗,但应注意与患者及家属沟通,交代治疗或不治疗的利弊,如发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断,则应立即停止溶栓治疗。在血管内取栓的疗效得到证明之前,用多模式MRI或CT帮助选择超过4.5h但存在半暗带可以溶栓的患者是研究热点,多模影像(如DWI/FLAIR失匹配、MRA/DWI失匹配)可能有助于识别适于阿替普酶静脉溶栓或血管内取栓的患者。但AHA/ASA不推荐使用影像评估方法(多模CT、包括灌注成像在内的MRI)在醒后卒中或发病时间不明的患者中筛选接受静脉溶栓候选者。最近公布的wake-up卒中研究结果有可能改变这一观点,研究结果显示利用DWI/FLAIR失匹配原则来指导选择发病时间不明的患者接受静脉溶栓治疗可获益。rtPA溶栓治疗除出血风险外,还有因血管源性水肿引起呼吸道梗阻的报道,应及时发现和紧急处理。(2)尿激酶:我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶天普洛欣的安全性,确定了尿激酶使用剂量为100万-150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验,结果显示发病6h内的急性缺血性脑卒中患者接受尿激酶(剂量100万IU和150万IU)溶栓相对安全、有效。由于缺乏进一步临床研究,尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证尚未修订或更新,有待进一步研究。(3)静脉溶栓的适应证、禁忌证及监护:3h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表2。3-4.5h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表3。6h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表4。静脉溶栓的监护及处理见表5。推荐意见:(1)对缺血性脑卒中发病3h内(I级推荐,A级证据)和3-4.5h(I级推荐,B级证据)的患者,应按照适应证、禁忌证和相对禁忌症(见表2、3)严格筛选患者,尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法:rtPA 0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注,其中10%在最初1min内静脉推注,其余持续滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐,A级证据)。(2)发病在6h内,可根据适应证和禁忌证标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓(参照表4)。使用方法:尿激酶100-150万IU,溶于生理盐水100-200ml,持续静脉滴注30min,用药期间应严密监护患者(表5)(II级推荐,B级证据)。(3)小剂量阿替普酶静脉溶栓(0.6mg/kg)出血风险低于标准剂量,可以减少病死率,但并不降低残疾率,可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定(II级推荐,A级证据)。(4)对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者,如果符合血管内取栓治疗适应证,应尽快启动血管内取栓治疗;如果不能实施血管内取栓治疗,可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗(II级推荐,B级证据)。(5)静脉团注替奈普酶(0.4mg/kg)治疗轻型卒中的安全性及有效性与阿替普酶相似,但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者,可以考虑应用替奈普酶(II级推荐,A级证据)。(6)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(I级推荐,C级证据)。(7)静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法(I级推荐,A级证据),静脉溶栓及应尽快进行,尽可能减少时间延误,在DNT 60min的时间内,尽可能缩短时间。(8)静脉溶栓治疗过程中,医师应充分准备应对紧急的不良反应,包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿(I级推荐,B级证据)。(9)患者在接受溶栓治疗后尚需抗血小板或抗凝治疗,应推迟到溶栓24h后开始(I级推荐,B级证据),如果患者接受了血管内取栓治疗,应评估获益与风险后决定是否使用(II级推荐,B级证据)。2.血管内介入治疗:包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。(1)血管内机械取栓:血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展,可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。推荐在有条件的医疗机构,由经规范培训的临床医疗团队执行,严格掌握血管内机械取栓治疗的适应证。相关进展及推荐意见详见即将更新的《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗治疗2018》。(2)动脉溶栓:动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部,理论上血管再通率应高于静脉溶栓,且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验显示,对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原,治疗组90d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组,症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。2010年发表的动脉溶栓系统评价共纳入5个随机对照试验,结果提示动脉溶栓可提高再通率和改善结局,但增加颅内出血,病死率在2组间差异无统计学意义。由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益,因此,目前一线的血管内治疗是应用血管内机械取栓治疗,而不是动脉溶栓。(3)血管成形术[急诊颈动脉内膜剥脱术(CEA)/颈动脉支架置入术(CAS)]:CEA或CAS治疗症状性颈动脉狭窄,有助于改善脑血流灌注,但临床安全性与有效性尚不明确。对于神经功能状态不稳定的患者(例如进展性卒中),急诊CEA的疗效尚不明确。AHA/ASA不推荐常规CEA治疗有重度颈动脉狭窄或闭塞的急性缺血性脑卒中患者,对经过评估、存在缺血“半暗带”(临床或脑部影像显示脑梗死核心小、缺血低灌注脑组织范围大)的患者行CEA的疗效尚未确定,应个体化决定。推荐意见:(1)遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则,静脉溶栓是血管再通的首选方法(I级推荐,A级证据)。如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征,应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗(I级推荐,A级证据)。(2)对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的(II级推荐,C级证据)。(3)缩短发病到接受血管内治疗的时间,有利于显著改善预后,在治疗时间窗内应尽早实现血管再通,不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓(I级推荐,B级证据)。(4)推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗(I级推荐,A级证据)。(5)对发病后不同时间窗内的患者[发病后6h内可以完成股动脉穿刺者(I级推荐,A级证据)、距最后正常时间6-16h(I级推荐,A级证据))及距最后正常时间16-24h者(II级推荐,B级证据)],经严格临床及影像学评估后,可进行血管内机械取栓治疗(参见《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗治疗2018》)。(6)发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者,经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(I级推荐,B级证据)。(7)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓或未能接受血管内机械取栓的患者,经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓,虽目前有在发病24h内使用的经验,但也应尽早进行避免时间延误(III级推荐,C级证据)。(8)对于静脉溶栓或机械取检未能实现血管再通的大动脉闭塞患者,进行补救性动脉溶栓(发病8h内)可能是合理的(II级推荐,B级证据)。(9)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实,应限于临床试验的环境下使用(III级推荐,c级证据)。3.抗血小板:大型试验(CAST和IST)研究了卒中后48h内口服阿司匹林的疗效,结果显示,阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率,减少复发,仅轻度增加症状性颅内出血的风险。早期(发病后24h内)联合使用氯吡格雷和阿司匹林21d可减少轻型卒中(NIHSS评分≤3分)患者90d内缺血性卒中复发率,近期完成的POINT研究也显示早期(发病后12h内)使用联合氯吡格雷和阿司匹林并维持90d也可降低缺血性卒中复发风险,但增加出血的风险。推荐意见:(1)对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林160-300mg/d治疗(I级推荐,A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50-300mg/d)。(2)溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I级推荐,B级证据),如果患者存在其他特殊情况(如合并疾病),在评估获益大于风险后可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物(III级推荐,C级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(II级推荐,C级证据)。(4)对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者(NIHSS评分≤3分),在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)并维持21d,有益于降低发病90d内的卒中复发风险,但应密切观察出血风险(I级推荐,A级证据)。(5)血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究,可结合患者情况个体化评估后决策(是否联合静脉溶栓治疗等)(III级推荐,C级证据)。(6)临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林,不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似,可考虑作为有使用阿司匹林禁忌证的替代药物(III级推荐,B级证据)。4.抗凝:急性期抗凝治疗虽已应用50多年,但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验,所用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。其荟萃分析结果显示:抗凝药治疗不能降低随访期末病死率;随访期末的病死率或残疾率亦无显著下降;抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血检形成发生率,但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉血栓所致缺血性脑卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90d时结局优于对照组,但症状性出血显著增加,认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂,如阿加曲班(argatroban),与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高,提示安全。在一项小样本的随机临床研究中,rt-PA静脉溶栓患者联合阿加曲班并不增加症状性颅内出血的风险。推荐意见:(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐,A级证据)。(2)对少数特殊的急性缺血性脑卒中患者(如放置心脏机械瓣膜)是否进行抗凝治疗,需综合评估(如病灶大小、血压控制、肝肾功能等),如出血风险较小,致残性脑栓塞风险高,可在充分沟通后谨慎选择使用(III级推荐,C级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者,应在24h后使用抗凝剂(I级推荐,B级证据)。(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者,使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(II级推荐,B级证据)。(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(II级推荐,B级证据)。5.降纤:很多研究显示缺血性脑卒中急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高,绛纤制剂可显著降低血浆纤维蛋白原,并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。(1)降纤酶(defibrase):2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示,国产降纤酶可改善神经功能,降低卒中复发率,发病6h内效果更佳,但纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验结果显示,治疗组3个月结局优于对照组,3个月病死率较对照组轻度增高;治疗组烦外出血显著高于对照组,颅内出血无显著增加。(2)巴曲酶:国内已应用多年,积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效,不良反应轻,但应注意出血倾向。另一随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效,显示两组残疾率差异无统计学意义。(3)其他降纤制剂:如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用,有待进一步研究。推荐意见:对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗(II级推荐,B级证据)。6.扩容:对一般缺血性脑卒中患者,目前尚无充分随机对照试验支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价(纳入18个随机对照试验)显示,卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势,但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。推荐意见:(1)对大多数缺血性脑卒中患者,不推荐扩容治疗(III级推荐,B级证据)。(2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗,但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症,对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者不推荐使用扩容治疗(III级推荐,C级证据)。7.扩张血管:目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量随机对照试验证据,需要开展更多临床试验。推荐意见:对一般缺血性脑卒中患者,不推荐扩血管治疗(III级推荐,C级证据)。8.其他改善脑血循环药物:急性缺血性脑卒中的治疗目的除了恢复大血管再通外,脑侧支循环代偿程度与急性缺血性脑卒中预后密切相关,建议进一步开展临床研究寻找有利于改善脑侧支循环的药物或方法。除前述的药物外,目前国内改善脑血循环的药物主要有(1)丁基苯酞:丁基苯酞是近年国内开发的I类化学新药,主要作用机制为改善脑缺血区的微循环,促进缺血区血管新生,增加缺血区脑血流。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示:丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善,安全性好。一项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷和阿司匹林序贯治疗组进行比较,结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组,无严重不良反应。(2)人尿激肽原酶:人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个I类化学新药,具有改善脑动脉循环的作用。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示:人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。推荐意见:在临床工作中,依据随机对照试验研究结果,个体化应用丁基苯酞、人尿激肽原酶(II级推荐,B级证据)。(二)他汀药物观察性研究显示他汀药物可改善急性缺血性脑卒中患者预后,但还有待开展高质量随机对照研究进一步证实。有研究显示早期(发病后7d内)启动他汀治疗与延迟(发病后21d)启动疗效并无差异,但发病前已经使用他汀类药物的患者继续使用可改善预后。发病后应尽早对动脉粥样硬化性脑梗死患者使用他汀药物开展二级预防,他汀药物的种类及治疗强度需个体化决定。推荐意见:(1)急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者,可继续使用他汀治疗(II级推荐,B级证据)。(2)根据患者年龄、性别、卒中亚型、伴随疾病及耐受性等临床特征,确定他汀治疗的种类及他汀治疗的强度(I级推荐,A级证据)。(三)神经保护理论上,神经保护药物可改善缺血性脑卒中患者预后,动物研究也显示神经保护药物可改善神经功能缺损程度。但临床上研究结论尚不一致,疗效还有待进一步证实。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂,国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全,还可改善接受阿替普酶静脉溶栓患者的早期神经功能。胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂,几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价,单个试验未显示差异有统计学意义。一项评价胞二磷胆碱对中重度急性缺血性卒中的随机、安慰剂对照试验未显示2组间差异。近年一项荟萃分析提示胞磷胆碱治疗急性缺血性卒中临床获益有限。吡拉西坦的临床试验结果不一致,目前尚无最后结论。推荐意见:(1)神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐,B级证据)。(2)上述一些有随机对照试验的药物在临床实践中可根据具体情况个体化使用(II级推荐,B级证据)。(四)其他疗法推荐意见:高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。(五)传统医药1.中成药:中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191个临床试验,涉及21种中成药共189个临床试验的荟萃分析显示其能改善神经功能缺损,值得进一步开展高质量研究予以证实。一项研究中成药(MLC601/NeuroAiD)的国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验(CHIMES)结果显示远期结局指标mRS评分2组差异无统计学意义,亚组分析提示在卒中48h后接受治疗的患者有获益趋势,有待进一步研究。2.针刺:目前已发表的关于针刺治疗急性脑卒中疗效的临床试验研究质量参差不齐,结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14个随机对照试验,荟萃分析结果显示,与对照组相比,针刺组远期死亡或残疾人数降低,差异达统计学意义的临界值(P=0.05),神经功能缺损评分显著改善。但对针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上结果。2015年发表的针刺在缺血性脑卒中急性期应用的多中心随机单盲试验结果提示针刺用于急性期是安全的,荟萃分析显示可降低6个月时的病死率或残疾率。推荐意见:中成药和针刺治疗急性梗死的疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(II级推荐,B级证据)或中成药治疗(III级推荐,C级证据)。四、急性期并发症及其他情况的预防与处理(一)脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症缺血性脑卒中的常见并发症,是死亡的主要原因之一。重症缺血性脑卒中的管理参照《中国重症脑血管病管理共识2015》。应对患者包括年龄、临床症状、梗死部位、病变范围、颅内压增高的程度及系统性疾病等在内的多种因素综合分析,结合患者及家属治疗意愿,确定脑水肿与颅内压增高的处理原则。推荐意见:(1)避免和处理引起颅内压增高的因素,如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等(I级推荐,D级证据)。(2)建议对颅内压升高、卧床的脑梗死患者采用抬高头位的方式,通常抬高床头大于30°。(3)甘露醇(I级推荐,C级证据)和高张盐水可明显减轻脑水肿、降低颅内压,减少脑疝的发生风险,可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。必要时也可选用甘油果糖或呋塞米(II级推荐,B级证据)。(3)对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者,经积极药物治疗病情仍加重、尤其是意识水平降低的患者,可请神经外科会诊考虑是否行减压术,手术治疗可降低病死率,减少残疾率,提高生活自理率(I级推荐,B级证据)。60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾,但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重,可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术(II级推荐,B级证据)。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(I级推荐,B级证据)。(5)因为缺乏有效的证据及存在增加感染性并发症的潜在风险,不推荐使用糖皮质激素(常规或大剂量)治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高(I级推荐,A级证据)。(6)不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物(III级推荐,B级证据),应进一步研究低温治疗重度缺血性脑卒中的有效性和安全性(III级推荐,C级证据)。(二)梗死后出血性转化脑梗死出血转化发生率约为8.5%-30%,其中有症状的约为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物(尤其是抗凝药物)或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比并无差异,目前尚缺乏对其处理的研究证据;也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物(抗凝和抗血小板)的高质量研究证据。有关处理措施可参见我国脑出血诊治指南。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。推荐意见:(1)症状性出血转化:停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物(I级推荐,C级证据)。(2)恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机:对需要抗栓治疗的患者,可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗,应权衡利弊;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者,可用抗血小板药物代替华法林。(三)癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%-33%,晚期发生率为3%-67%。目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗卒中后癫痫的证据。推荐意见:(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物(IV级推荐,D级证据)。(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制后,不建议长期使用抗癫痫药物(IV级推荐,D级证据)。(3)卒中后2-3个月再发的癫痫,建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗(I级推荐,D级证据)。(4)卒中后癫痫持续状态,建议按癫痫持续状态治疗原则处理(I级推荐,D级证据)。(四)肺炎约5.6%的卒中患者合并肺炎,误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素,其他包括呕吐、不活动等。肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一,15%-25%卒中患者死于细菌性肺炎。推荐意见:(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题,对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐,C级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素(II级推荐,B级证据)。(五)排尿障碍与尿路感染排尿障碍在卒中早期很常见,主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%-60%中重度卒中患者发生尿失禁,29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者,约5%出现败血症,与卒中预后不良有关。推荐意见:(1)有排尿障碍者,应早期评估和康复治疗(II级推荐,B级证据)。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管,可定时使用便盆或便壶(I级推荐,C级证据)。(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿,可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能。必要时可间歇性导尿或留置导尿(II级推荐,D级证据)。(4)有尿路感染者根据病情决定抗生素治疗,但不推荐预防性使用抗生素(I级推荐,D级证据)。(六)深静脉血栓形成和肺栓塞深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高,症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究和指南建议处理如下:推荐意见:(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢;尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(I级推荐)。(2)抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率,增加出血风险,不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗(皮下注射低分子肝素或普通肝素)(III级推荐,A级证据)。(3)对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者,可给予低分子肝素或普通肝素,有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗(I级推荐,A级证据)。(3)可联合加压治疗(交替式压迫装置)和药物预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗;但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者,推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞(I级推荐,A级证据)。(4)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者,首先建议肝素抗凝治疗,症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(IV级推荐,D级证据)。(八)压疮推荐意见:(1)对有瘫痪者定期翻身,以防止皮肤受压;保持良好的皮肤卫生,保持营养充足。(2)易出现压疮患者建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅,直到恢复行动能力(I级推荐,C级证据)。(九)营养支持卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良,卒中患者营养状况与预后密切相关。应重视卒中后液体及营养状况评估,可使用营养风险筛查量表(如NRS2002)进行营养风险筛查,必要时给予补液和营养支持。提倡肠内营养支持,详细内容参见神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识。由于约50%的卒中患者入院时存在吞咽困难,3个月时降为15%左右。为预防卒中后肺炎与营养不良,应重视吞咽困难的评估与处理。推荐意见:(1)患者开始进食前,采用饮水试验进行吞咽功能评估(II级推荐,B级证据)。(2)发病后注意营养支持,急性期伴吞咽困难者,应在发病7d内接受肠内营养支持。(3)吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食(II级推荐,B级证据),吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食(II级推荐,C级证据)。(十)卒中后情感障碍推荐意见:(1)应评估患者心理状态,注意卒中后焦虑与抑郁症状,必要时请心理专科医师协助诊治。(2)对有卒中后焦虑、抑郁症状的患者应该行相应干预治疗(II级推荐,B级证据)。五、早期康复卒中康复是脑卒中整体治疗中不可或缺的关键环节,可预防并发症,最大限度地减轻功能残疾,改善预后。详见《中国脑卒中康复治疗指南(2015完全版)》。推荐意见:(1)推荐经过规范培训的卒中康复专业人员负责实施康复治疗(I级推荐,C级证据)。(2)推荐康复专业人员与临床医师合作,对患者病情及神经功能缺损综合评估,确定康复治疗开始时间,制定康复治疗方案及疗程(I级推荐,D级证据)。(3)在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗,脑卒中轻到中度的患者可在发病后24h后进行床边康复、早期离床期的康复训练,包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。六、医患沟通推荐意见:由于急性缺血性脑卒中治疗方案对患者及家属存在潜在的影响,包括治疗风险、费用、预期疗效等,应注意与患者及家属充分沟通,交代治疗的获益与风险,综合评估后选择临床诊疗方案。七、二级预防急性期卒中复发的风险很高,卒中后应尽早开始二级预防。血压、血糖控制、抗血小板、抗凝、他汀等治疗见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。中华神经科杂志2018年9月第51卷第9期作者:中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组
肾上腺是人体重要的内分泌器官,左右各一,位于双侧肾脏的上极,正常情况下,一侧肾上腺的重量只有大约4克。尽管毗邻肾脏、体积小、重量轻,肾上腺与肾脏却分属不同的生理系统。肾上腺分泌多种激素,其中对人体最为重要的激素有:(1)皮质醇,是主要的糖皮质激素,生理状态下在人体糖代谢、脂肪代谢和蛋白质代谢中起着重要的调节作用。在手术、感染、创伤和其他严重疾病等应激状态时,皮质醇生成明显增加,帮助机体抵御应激状态。医学上还利用超生理分泌量的糖皮质激素所起到的抗炎、免疫抑制等作用制成各种药用的糖皮质激素制剂。(2)醛固酮,是主要的盐皮质激素,它作用于肾脏,保证机体的钠不会过量地从尿液排出,从而维持机体的水分不至过多排出,维持正常的血容量和血压。醛固酮在通过肾脏回吸收钠的同时,从肾脏排出钾离子。(3)儿茶酚胺,包括去甲肾上腺素和肾上腺素,起着兴奋交感神经系统的作用,人在紧张、害怕、情绪激动等状态下儿茶酚胺分泌增多,交感神经系统兴奋,会出现心慌、出汗、血压轻度升高等表现。常见的肾上腺疾病包括:(1)各种肾上腺的占位(肾上腺瘤、肾上腺结节、肾上腺癌等)和增生,需要内分泌科医生和泌尿外科医生协作诊治。内分泌科的医生将根据病人的症状、血压和血电解质等进行初步判断,检查肾上腺占位是否具有自主分泌激素的功能,泌尿外科医生要初步判断占位的良、恶性,通常情况下,具有自主分泌激素功能、怀疑恶性或直径超过4-6cm的肾上腺占位要考虑到泌尿外科进行手术治疗。(2)肾上腺原因引起的皮质醇增多症,多由自主分泌皮质醇的肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质腺癌引起,病人可以出现乏力、肥胖(脸变圆,躯干脂肪增多而四肢变细),腹部出现粗大的紫纹,难以控制的高血压、低血钾、骨质疏松、高血糖等表现,需要内分泌科医生通过多种功能检查确定诊断,首选手术治疗。(3)醛固酮增多症,多由自主分泌醛固酮的肾上腺皮质增生或腺瘤引起,以难以控制的高血压、伴或不伴低血钾为主要表现,由内分泌医生通过功能检查确定诊断,再决定手术或药物治疗。(4)嗜铬细胞瘤,是由于肾上腺髓质肿瘤分泌过多的儿茶酚胺,病人可出现阵发性或持续性血压显著增高,头痛、心慌、出汗等,需要在充分药物准备后手术治疗。(5)原发性肾上腺皮质功能减退症,又称Addison氏病,是由结核、自身免疫性疾病等原因导致的肾上腺被破坏,糖皮质激素和盐皮质激素分泌缺乏,病人出现乏力、恶心、呕吐,皮肤色素沉着、低钠血症和高钾血症、低血糖等表现,在应激情况下可能出现肾上腺危象而危及生命。内分泌科医生将进行激素补充治疗,同时需要呼吸科、风湿免疫科医生治疗原发疾病,如抗结核治疗、治疗自身免疫性疾病等。总之,肾上腺占位性病变需要由内分泌科医生评估占位性病变的功能,为判断是否需要手术治疗、术前准备和术后激素替代治疗提供依据和保障。原发性肾上腺皮质功能减退症一般需要激素终身替代治疗以及病因治疗。小贴士:一、关于肾上腺占位功能评估的采血要求:由于激素在血液中浓度极低、易受外界影响以及自身分泌具有波动性,测定激素时采血的条件要求严格,包括对之前使用的药物、血钾水平、采血时间、体位、病人情绪、睡眠等均有要求,且需多次测定并进行相应的抑制试验,所以在临床怀疑肾上腺占位有自主分泌激素的功能时,按医生要求停用影响激素测定的药品数周后,多需要住院检查。二、为什么要留24小时尿液:24小时尿液中激素的总量能够比较稳定地反映出24小时激素的排泄量。24小时尿钾排泄量的测定对低钾血症病因的判断起着重要的作用。三、北京大学人民医院垂体肾上腺疾病专业门诊介绍:由副主任医师或副主任医师以上医师出诊,每周四下午1:30-4:00,在西直门院区门诊楼三层内分泌科8诊室。挂号途径:内分泌科普通门诊医生首诊后预约(可预约至少1个月的门诊),北京大学人民医院APP(可提前1周预约),门诊大厅自助机(可提前4天预约),114挂号,窗口挂号(提前1天或就诊当天挂号)。
作为一个医生看了以后,感觉非常有用,特推荐给大家。人的寿命应该能达到100至150岁,为什么都没有达到呢?最主要一个原因就是我们不重视保健,不懂得保健的知识。很多人死于无知,这很冤枉啊! 大家知道怎么保健吗?国际上有个维多利亚宣言,宣言里有三个里程碑:第一个叫平衡饮食,第二个叫有氧运动,第三个叫心理状态。这三个里程碑,国际上大多知道,而我们国人大多不清楚。三个里程碑的标题不会变,但内容会随时改变。 一、平衡饮食 所谓平衡饮食,有饮和食两大类。 1、“饮”的问题 国际会议上提出了六种保健品:第一绿茶;第二红葡萄酒;第三豆浆;第四酸奶——你注意啦:人家不提牛奶;第五骨头汤;第六蘑菇汤。 因为蘑菇能提高免疫功能。同一个办公室里,有人老感冒,有人老不得病,什么原因?就是免疫功能不一样。蘑菇汤能帮助提高免疫力,所以是保健品。 骨头汤里含一种延年益寿的胶质物质,所以世界各国都有骨头汤街,而中国没有。我们调查了一下,最近苏州、南京城里有了,北京还是没有。 因为酸奶是维持菌群平衡的。所谓维持菌群平衡,是指让有益的细菌生长,而把有害的细菌消灭,所以吃酸奶可以少得病。在欧洲酸奶非常流行,我们许多女孩喜欢喝酸奶,但是她们不了解酸奶有什么好处。我们很奇怪,中国酸奶销量是很低的,而牛奶销量很大。我们不否定牛奶本身的作用,但它跟酸奶比还不一样。 还有豆浆,后面再说。 绿茶:在所有的饮料里,抗癌它是第一名。喝绿茶,能保护牙齿,还能使血管不容易破裂。葡萄酒:能抗衰老、降血压、降血脂。所以,有钱的喝红葡萄酒,没钱的吃葡萄不吐葡萄皮,一样保健。 长寿,钱和权都不是主要的,主要的是懂得保健。2、“食”的问题 大家知道,亚洲的食物金字塔最好。什么叫金字塔?就是以谷类、豆类、菜类为食的基础。 老玉米、荞麦、薯类、燕麦、小米,食疗重于药疗。 谷类中第二提的是荞麦。为什么提荞麦?现在很多人都是“三高”,即高血压、高血脂、高血糖。而荞麦恰恰是“三降”,它降血压、降血脂、降血糖。我问北大学生:什么叫荞麦?他们不知道,就知道汉堡包。荞麦里含有18%的纤维素,吃荞麦的人不易得胃肠道癌症,直肠癌、结肠癌都不易得。而我们坐办公室的人,得直肠癌、结肠癌的很多。你说要不要吃荞麦? 谷类里第三要提的是白薯、红薯、山药和土豆等。为什么?原来它“三吸收”:吸收水分,吸收脂肪和糖类,吸收毒素。吸收水分,润滑肠道,不易得直肠癌、结肠癌;吸收脂肪和糖类,不易得糖尿病;吸收毒素,不易发生胃肠道炎症。我在美国也调查了,美国吃薯类是把它做成各种糕点,吃得也不少。希望大家多吃薯类,主食中能搭配薯类。 谷类里面还有燕麦,国外早就知道,中国很多人不知道。你要是血压高,一定要吃燕麦,燕麦粥、燕麦片,因为它能降血脂、降血压。 最后要提的是小米。我们是小米加步枪打的胜仗啊!我回国后问:“为什么咱们现在不吃小米了呢?”很多人跟我说什么:“那玩意不是坐月子吃的吗?”你说糟糕不糟糕?实际上《本草纲目》已经说明白了,小米能除湿、健脾、镇静、安眠。有这么大好处你不吃! 大家要明白,食疗重于药疗,这是李时珍说的 接着,讲“谷、豆、菜”中的豆类。我们普查发现,中国老百姓缺乏优质蛋白。所以,体育比赛上,我们小球老胜,大球就不胜。为什么?球场上一踢一撞就一跟头。现在,我们的药费比美国高很多,但我们的身体却不如人家。中国人缺乏优质蛋白,优质蛋白不够怎么办?卫生部已经提出了“大豆行动计划”,内容是“一把蔬菜一把豆,一个鸡蛋加点肉”。我讲了之后,有的学生就说成了“半斤鸡蛋二两肉,加点蔬菜加点豆”。 他说你讲的没有量,我给你加点量。谁让你加量的?一个鸡蛋300毫克胆固醇正合适,为什么吃半斤?还编出来“二两肉”。一两大豆的蛋白等于二两瘦肉,等于三两鸡蛋,等于四两大米,你说应该吃什么好?美国把每年的8月15日定为全国的“豆腐节”,我们这个豆腐发源地却没有豆腐节。美国人不缺优质蛋白,他们认为大豆是营养之花、豆中之王。 豆浆有什么优点?豆浆里含的是寡糖,它100%能被吸收,而且豆浆里还含有钾、钙、镁等,钙的含量比牛奶多。牛奶里没有抗癌物质,而豆浆里有5种抗癌物质。其****别是异黄酮,专门预防、治疗乳腺癌、直肠癌、结肠癌。所以对我们黄种人来说,最合适的是豆浆。我不反对大家喝牛奶,但为了防癌,一定要喝点豆浆。有人停牛奶改喝豆浆了,这方法也不一定好。牛奶可以接着喝,适当加点豆浆。 萝卜、南瓜、苦瓜、西红柿、大蒜、黑木耳和花粉,都是有益保健的食物。菜类中第二提的是南瓜。为什么提南瓜呢?它刺激β细胞,产生胰岛素。所以,常吃南瓜的人不易得糖尿病。还应该提苦瓜,它虽苦,但分泌类胰岛素物质,常吃苦瓜的人也不易得糖尿病。南瓜、苦瓜,我们这个年龄的人一定要常吃。大蒜,是抗癌之王。我刚一说大蒜怎么吃,有人就说:得加温吃。———你怎么什么都加温?我告诉大家,大蒜加温作用等于零!告诉大家,必须先把大蒜切成片,一片一片的薄片,暴露在空气里15分钟后食用,这样吃大蒜才有用。原来,大蒜本身不抗癌,大蒜素才抗癌,而且是抗癌之王。那天,我见人吃大蒜,他拿过一碗面,然后很快就把大蒜剥出来了,一瓣一瓣地吃,还不到5秒钟就吃下去了。连5秒钟都没有,这大蒜有什么用呀?一点用也没有。如果不按我的方法,那是白吃了。有许多人不吃大蒜,是因为它有味。不用怕,吃点山楂,吃点花生米,再嚼点好茶叶,就没味了。外国人每星期都吃大蒜,我们为什么不吃呀!吃饺子的时候,蘸大蒜末(切片或捣末都行)加醋就很好。 再讲讲黑木耳。黑木耳有什么作用呢?现在一到过年,心肌梗死的就比较多,而且年龄越来越小,年纪小的只有30岁。为什么过年时心肌梗死就多?两个原因:一个是高凝体质血稠,就是脂肪高;另一个是因为过年时吃高凝食物特别多。大家记住,血稠的人叫高凝体质。高凝体质的人加上高凝食物,所以过年时心肌梗死的人特别多,而且年龄不限。 心肌梗死虽然没治,但完全可以预防。有的大夫告诉你吃阿司匹林,为什么?阿司匹林使血不粘稠,不得心肌梗死。但吃阿司匹林的后果是什么?后果是眼底出血。现在很多人眼底出血,我劝大家不要吃阿司匹林了。现在欧洲已经不吃阿司匹林了,吃什么?吃黑木耳。 黑木耳有两个作用,其中一个是使血不粘稠。黑木耳的作用,是美国心脏病专家发现的。他发现以后,所有欧洲人、有钱有地位的人都改吃黑木耳,而不吃阿司匹林了。 什么样的人是高凝体质?答案是矮、粗、胖的人,特别是更年期的女同胞。而且,A1血型的人更容易成高凝体质血稠。还有,脖子越短越容易高凝血稠。防止心肌梗死,第一过年时不要胡吃海塞;第二多喝点好茶,活血化瘀;第三千万不要生气,一生气血就稠。喝白酒也容易血稠,要喝就喝红葡萄酒,一天不超过100毫升。 如果给你吃花生米,千万不要吃,实在要吃,把皮剥了吃。你看咱中国的花生米,如五香花生米、炒花生米、炸花生米,全都带皮。你到欧洲去看看,花生米没有带皮的,人家知道不要吃皮。有人说:“这皮不是有营养吗?”谁说的?我告诉大家,花生皮是提高血小板、止血用的,我们中老年人千万不要吃。 还有,看电视要注意,好电视就看会儿,不好的电视不看。为什么?长时间坐在那儿,血凝度会升高。我特别担心的是什么?本来就矮、粗、胖、没脖子,还在更年期,又是A1血型,胡吃海塞,然后一生气,又喝白酒,完了吃花生米不剥皮,他要不得心肌梗死,我这大夫不当了。 吃动物,动物越小越有营养价值。 说完植物,再来谈谈动物问题。“吃四条腿的不如吃两条腿的,而吃两条腿的不如吃多条腿的。”这个概念在欧洲不一样。你参加宴会,假如有牛肉,又有猪肉,应该吃猪肉,牛肉的问题太多。第一有疯牛病,第二有口蹄疫,第三有不良胆固醇。如果有猪肉又有羊肉,吃羊肉;有羊肉又有鸡肉,吃鸡肉;有鸡又有鱼,吃鱼;有鱼又有虾,那就吃虾呀。这不是客气,动物越小蛋白越好,朴素的大众营养学就看动物的大小。国际会议上说,跳蚤的蛋白最好。跳蚤,别看它那么小,它可以跳1米多高,你信不信?如果把它放大到人那么大,它还不跳到月球上去?所以,有几个美国医生在琢磨怎么吃跳蚤呢。 现在WHO(世界卫生组织)建议大家多吃鸡和鱼。那为什么不提虾呢?不是不提,而是虾太贵了,不容易普及。如果有虾,还是吃虾好。我现在掌握这样一个原则:要是有个原则:要是有虾,我就吃两口虾,这两口比你一肚子牛肉的蛋白都要多。鱼容易普及,鱼肉蛋白1个小时就能吸收,吸收率为100%,而牛肉蛋白3个小时才吸收。 鱼,对老年人尤其是身体虚弱的人特别合适。当然,虾比鱼还好。日本人寿命长,日本的长寿地区在海边,是吃鱼的地方。特别要吃小鱼、小虾,特别要吃全鱼(连头带尾),因为活性物质在小鱼和小虾的头部和腹部。你会不会买鱼买虾?要买就买小鱼小虾,而且吃全鱼全虾。这里头有学问。 还有一个吃的原则:吃东西要掌握量,并不是越多越好。吃七成饱,一辈子不得胃病,吃八成饱最多了,若吃十成饱,那两成是多余的,是废物,没有用。所以,建议大家进食做到0.618黄金分割:副食6主食4;粗粮6细粮4。 现在,人类吃动物吃得太多,而且粗细粮不平衡。我的一个病人,一口气吃6个大包子,20岁得了胃扩张,诊断结果,要么是等死,要么是胃切除。结果切除了大半个胃,天天往我这里跑。吃东西一定要适度,老年人特别要做到只吃七成饱。 辐射对我们身体的影响很大,有4种预防办法。 我再总结一下。辐射对我们影响很大,但有几个方法可以预防:第一喝绿茶;第二吃青菜、萝卜;第三吃螺旋藻,但要选好;第四吃藻福康。根据自己的经济条件选择一种,实在不行就吃青菜萝卜。 二、有氧运动 建议不要早上锻炼。晚上11点到凌晨4点,雷打不动要睡觉。 一条原则性的经验:不建议中老年人早上做剧烈运动。 关于早上锻炼的问题,我从国外回来,看到很多老头、老太太早上5、6点背着宝剑就出来了。到了晚上,中国老头、老太太都看不到了,都在家看电视呢。这是不对的。早上锻炼很危险,早上起来,人的生物钟规律是体温高、血压高,而且肾上腺素比晚上高出4倍,如果你激烈运动,就很容易出事,容易出现心脏停搏。 我们不反对早上散步、做体操、打太极拳、练气功。这是无可非议的。但是,如果中老年人早上激烈运动,搞长跑,爬香山,有百害无一利,而且死亡率是很高的。如果你不长跑可能死不了,如果你不爬山可能死不了,跑了步、爬了山,结果是自己害了自己,这叫死于无知。我再强调:不建议中老年人早晨做剧烈运动。 我建议大家傍晚锻炼。国际上规定了,饭后45分钟再运动。老年人的运动,散步就可以了,一次20分钟。 如果想减肥,饭前半小时到一小时,吃4粒螺旋藻,食欲减退,而且营养不缺。欧洲人减肥就用螺旋藻,国内用的减肥法,少吃多拉,不是办法。 关于早上起床的时间,5~6点—供你参考。 开窗时间,上午9点至11点,下午2点至4点。为什么?因为上午9点以后污染空气下沉了,污染物质减少了,没有粉尘现象。各位注意,早上起来开窗户,不要在窗前大喘气,否则致癌物质、粉尘物质都跑到你肺里了,容易得肺癌。三、心理状态心理状态不好就白吃,白运动。生气是拿别人的错误来惩罚自己。没病,天天有个好心请才是真健康,心情是唯一不能被夺得的财富,开心快乐大笑可改善呼吸增加供氧,是胃肠健美操,增强生殖功能,体内会产生许多健康激素,健康的人是漂亮的,事业的人是有魅力的,被爱的人是滋润的阳光的,做一个幸福快乐的人。首先爱自己然后才有能力去爱别人,学会笑,开怀大笑,开心快乐每一天!来源于互联网作者:明天怎么办ls
沈锋 张汉 杨田 王葵通信作者:沈锋本文来源中华消化外科杂志2018年3月第17卷第3期213-218页摘 要肝内胆管癌(ICC)是发病率仅次于肝细胞癌的原发性肝癌,近20年来ICC的发病率在全世界范围内显著增高。肝切除术是该病目前唯一可能获得远期生存的有效治疗方式,但可切除肿瘤的比例较低,仅少部分患者可能获得根治性切除机会。ICC具有很强的侵袭性,其病灶常呈多灶性及肝内浸润,伴极高的淋巴结转移及血管侵犯概率,因此,患者肝切除术后的长期生存率不理想。肝移植在ICC中的治疗价值仍有争议,其他局部和全身化疗对无法切除的中晚期ICC的疗效尚待积累更多有效性证据,且缺乏具有针对性的靶向治疗药物。近年来以检查点抑制剂为代表的免疫治疗可能为该病提供新的治疗思路。笔者就ICC的流行病学、分期方法、手术治疗、全身化疗、免疫治疗等方面的研究进行深入探讨,主要关注点为手术治疗及其预后相关因素。关 键 词胆道肿瘤;肝内胆管癌;外科手术;肝移植;化疗;免疫治疗;流行病学;危险因素肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是原发性肝癌的一种,其发病率仅次于肝细胞癌[1]。ICC起源于肝内胆管上皮细胞,如肝内胆管的细小分支或邻近肝内胆管分叉处的较大分支[2]。在病理形态学上,ICC可分为肿块型、管周浸润型和管内型3种亚型,其中肿块型最为常见,其比例>85%;每种亚型ICC存在不同的生长方式、影像学特点、生物学特性和疾病预后[3]。此外,ICC存在起源、生物学特性和恶变机制的明显异质性,对治疗方式的选择及其预后具有重要影响。1 流行病学根据美国国家监测、流行病学与最终结果(SEER)数据库资料,每年美国有35660例患者被诊断为肝细胞癌或ICC,其中ICC约占15%,发病率为0.95/100000[1,4-5]。在全世界范围内,如欧洲、北美洲、亚洲和澳洲国家,ICC发病率在近20年中显著增长,其中泰国的发病率最高,为96/100000[6-8]。美国的流行病学数据表明:随着ICC发病率的升高,肝门部和肝外远端肝管癌的发病率有所下降[9]。既往研究结果显示:ICC发病率的升高可能与肝癌早期诊断水平的提高和疾病分类变化相关[9]。然而,有研究结果显示:病理学证实的极早期ICC比例也同步明显升高[5]。还有研究结果证实:肝炎病毒感染、非病毒性慢性肝病和代谢性疾病是ICC发病的危险因素,且干细胞与ICC癌变具有相关性[10]。这提示ICC的发病率确有增长趋势。尤其是近年来随着全世界代谢性疾病发病率的普遍性增高,ICC的发病风险亦随之升高。2 肿瘤分期既往ICC归类于原发性肝癌,与肝细胞癌共用美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)的TNM分期系统。由于ICC生物学及临床表现的独特性,基于西方两个多中心研究结果,AJCC第7版TNM分期系统提出首个ICC独立分期[11]。笔者认为:该版分期未纳入肿瘤体积,仅体现较晚期ICC的特征,对ICC病理学特征全貌的反映有所不足。笔者团队通过大样本多因素预后分析,证实肿瘤体积、CA19-9和CEA水平等因素对ICC肝切除术后预后具有独立预测作用,借此建立了新的ICC列线图分期[12]。该观点被AJCC第8版TNM分期采纳和引用,且列线图分期标准对预后预测的准确性在国际单中心和多中心研究中被充分证实[13-15]。AJCC第8版TNM分期和列线图具有不同的应用功能,前者只具有亚组预后的预测能力,而后者具有个体化生存评估作用,可用于个体化临床决策的制订。有研究者已将其用于个体化选择高危患者进行术后抗复发介入治疗等[16]。在目前ICC的分子分型无法应用于临床的前提下,个体化分期是实用性的临床决策工具。3 肝切除术目前肝切除术是ICC的首要治疗方式,已得到广泛认可[17]。其主要适应证是肝脏肿瘤可完整切除、无肝外远处器官转移、肝脏代偿功能良好患者。由于ICC较常发生淋巴结转移,目前对影像学检查已发现有淋巴结转移患者是否适合手术治疗尚无一致观点。ICC的治疗除肝切除术外,该病尚缺乏确切有效的延长生存时间的治疗方式。笔者认为:应积极选择手术治疗;对区域性淋巴结异常的患者,应首先考虑切除原发病灶,同时行淋巴结清扫,术后辅助以放疗和全身化疗等措施,或可延长生存时间并改善生命质量。对术前影像学检查或术中发现无远处转移、淋巴结无明显异常患者,R0切除是保证手术质量的关键因素。3.1 开腹和腹腔镜肝切除术经典的开腹肝切除术仍是ICC最常采用的手术方式,相关文献尚不建议腹腔镜肝切除术常规应用于ICC[18]。部分研究者建议:对具有肿瘤转移高危风险的患者,如癌结节巨大,呈侵袭性生长特征如无包膜、边界不清,多发性结节等,肝切除术前可先行腹腔镜诊断,证实有无相对完整切除肿瘤的可能[19]。笔者认为其优点是可避免不必要的开腹手术。然而,对于有根治性切除可能的患者,考虑腹腔其他器官特别是淋巴结探查在ICC手术中的重要性,传统的开腹手术可能使术中诊断更为精确,更有利于手术切除的根治性。腹腔镜肝切除术在ICC外科治疗中地位的确立,还依赖于ICC诊断和淋巴结探查技术及观点的进步。3.2 R0切除目前研究者多已认识到R0切除对ICC患者远期生存的重要性,这是基于比较R0与R1和R2切除的远期疗效后获得的一致性观点[20]。但关于ICC的R0切除尚缺乏明确定义,通常为完整切除大体可见肿瘤及切缘阴性。然而,对于切缘距离的要求、同时完整切除淋巴结和肝外直接侵犯等是否属于R0切除等问题,需要进行更准确的定义。目前国际各医疗中心报道的R0切除率差异较大,除患者的肿瘤分期、手术方案和技术水平等因素外,R0切除定义的不同也是重要影响因素[21-22]。该问题不仅限于ICC,肝细胞癌也存在根治性切除定义的模糊性。笔者初步认为:肿瘤如能完整切除、肝切缘阴性、肝外直接侵犯合并切除后切缘阴性、排除远处转移,可认为是对原发肿瘤的R0切除;而淋巴结的阳性或阴性可另做描述[23-24]。事实上,R0切除定义中关于淋巴结的描述与ICC的疾病特点和医疗中心对该病是否行常规淋巴结探查和清扫等手术方式的不一致相关。对于切缘问题,有研究结果证实0.5 ~1.0 cm的切缘距离可能有利于ICC患者远期生存[25]。然而,对于肝硬化较明显或肿瘤紧贴肝内重要解剖结构的患者,只能沿肿瘤包膜切除肿瘤;无包膜患者尽量完整切除肿瘤;而肝切面上的肿瘤接触部位(通常为大血管或胆管)如无条件合并切除,可用氩气刀喷射覆盖,术后辅以放疗等措施,这也是一种可行选择。3.3 淋巴结清扫ICC是否应进行常规淋巴结清扫是个争议性问题。不赞成常规淋巴结清扫的依据是清扫后并不改善患者预后,而赞成者的研究结果则与之相反[24,26-28]。de Jong等[24]的研究结果显示:即使术中探查淋巴结正常而未做切除,术后仍有13%的患者出现淋巴结转移;此外,淋巴结的病理学检查可获得准确的分期信息,有助于指导术后治疗。笔者中心既往研究结果证实:N0是获得远期生存的主要条件,部分ICC患者首次行肝切除术时进行淋巴结清扫,肿瘤复发再切除时仅发现肝内复发,而无淋巴结异常[12,29]。这表明淋巴结清扫的有效性。淋巴结清扫范围目前也缺乏一致观点。笔者认为:对区域淋巴结如肝十二指肠韧带、胰腺后和肝总动脉旁淋巴结应进行切除,肝十二指肠韧带的骨骼化处理也值得推荐。而更大范围的淋巴结清扫是否对生存有益,尚需审慎评估。3.4 围术期抗病毒治疗HBV和HCV感染是ICC的重要危险因素,在亚洲和其他ICC高发地区,HBV感染在ICC患者中更为普遍。在HBV相关性肝细胞癌和其他恶性肿瘤患者中,HBV感染与手术或全身治疗预后之间具有相关性。笔者团队研究结果显示:9.5%伴HBV感染的ICC患者行肝切除术后发生病毒再激活,且病毒DNA水平较高和病毒再激活是ICC复发、癌症特异生存率和总体生存率低的独立危险因素[30]。该研究结果还显示:术前抗病毒治疗可降低病毒再激活的发生率;ICC患者手术切除前后接受抗病毒治疗均可取得生存获益[30]。3.5 肝切除术远期预后目前报道的ICC术后5年生存率差异较大,国内外文献报道为20%~35%[31]。不同研究结果存在纳入人群和研究方法的异质性,且患者个体间亦存在异质性。意大利多中心研究结果显示:ICC患者根治性切除术后1、3、5年总体生存率分别为82.3%、47.1%和32.9%,而笔者团队研究结果显示:1、3、5年总体生存率分别为61.9%、40.8%和35.2%[32]。不同大体病理学类型的ICC肝切除术后预后亦存在差异,肿块型ICC的预后优于其他病理学亚型。ICC行R0切除后的远期预后影响因素主要包括肿瘤数目、血管侵犯、淋巴结转移、CA19-9水平以及肿瘤切除的完整性。近年来ICC的术后远期生存率逐渐提高,其中患者的选择和外科综合治疗水平的提高起重要作用[33]。ICC手术治疗的结果取决于肿瘤分期(尤其是有无淋巴结受累及和血管侵犯)和手术切缘的状态[34]。一项法国研究纳入163例行根治性手术患者,将其生存率根据AJCC第7版TNM分期进行分层分析,其研究结果显示:患者5年总体生存率为32%,Ⅰ期为62%,Ⅱ期为14%,Ⅲ期为27%[35]。最近一项国际多中心研究分析1154例行手术治疗ICC患者的临床资料,其研究结果显示:AJCC第8版TNM分期Ⅰa、Ⅰb、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb期患者的总体生存率分别为90.0%、50.6%、55.1%、49.7%、16.2%[36]。笔者报道的1370例行肝切除术ICC患者中,87%的患者获R0切除;AJCC第8版TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 和Ⅳ期ICC患者分别为706例、327例、280例和57例;患者1、3、5年总体复发率分别为43%、67%和75%;1、3、5年总体生存率分别为68%、42%和33%[37]。局部复发在ICC切除术后较为常见,其他包括肝内、淋巴结或肝外远处(腹腔内)复发或转移[38-39]。一项国际多中心研究结果显示:ICC切除术后 5年复发率为71%,复发部位为仅肝内(59.8%),仅肝外(14.5%)及肝内和肝外同时复发(25.7%)[40]。对于ICC复发的防治,既往研究结果显示:对列线图预测生存率较差的亚组患者,TACE具有辅助治疗作用[16]。有文献总结84例肿瘤复发再切除患者的临床资料,其研究结果显示:TACE可有效延长总体生存时间[29]。与化疗和支持治疗比较,再切除、消融和TACE均可改善ICC复发后生存情况[40]。综上,ICC行肝切除术的生存率与既往研究结果比较,已有明显提高,这得益于选择合适的手术对象及手术方式、手术并发症的降低、复发预防和复发后的治疗、以及现代外科综合治疗的总体进步。笔者团队研究结果显示:ICC行肝切除术后5年生存率为35.2%[12]。因该研究样本量大,且包含各个分期的可切除ICC,被国际同行较多引用,体现当前我国ICC行肝切除术后患者生存率水平。笔者团队报道ICC术后10年的实际总体生存率为8.4%[23]。4 肝移植由于存在极具争议的临床结果,尤其是ICC极易发生早期淋巴结转移,神经和血管侵犯,导致较高的复发风险,国际上尚难以将肝移植作为ICC的常规治疗方式。鉴于ICC与肝细胞癌差异较大的生物学特性,ICC的肝移植指征尚未建立。有研究结果显示:未接受化疗患者肝移植后3年生存率为50%~65%[41-42]。新辅助治疗可能提高远期生存率[43]。新近有研究结果表明:ICC体积较小且单发的患者可能通过肝移植获得长期生存,但由于研究样本量较小,影响研究结果的可靠性[44]。且ICC作为一种侵袭性极高的恶性肿瘤,采用肝移植治疗需要在临床疗效与医疗成本进行合理衡量。用分子分型鉴别ICC中侵袭性较弱的亚群或个体可能是另一种思路。5 局部治疗肝动脉灌注(hepatic arterial infusion,HAI)、TACE、药物洗脱珠TACE和放射性钇栓塞等对晚期ICC可能有效。有荟萃分析结果表明:在不能手术切除的ICC患者中,行HAI患者中位生存时间为22.8个月(9.8~35.8个月),行放射性钇栓塞患者为13.9个月(9.5~18.3个月),行TACE患者为12.4个月(10.9~13.9个月)[45]。此外,肝切除术后辅助性TACE可能改善复发高危患者的生存情况[46]。RFA和微波消融可能使无法手术的ICC患者生存获益,用于肿瘤体积较小、无肝外转移患者[47]。一项荟萃分析结果显示:无法手术的ICC经RFA治疗后,1、3、5年生存率分别为82%、47%和24%[48]。微波消融可能是另一种可行选择,一项小样本研究结果报道:行微波消融合并TACE治疗患者的中位无进展生存时间和总体生存时间分别为6.2个月和19.5个月[49]。由于缺乏前瞻性随机临床试验,消融治疗的确切作用仍有待明确。同时,缺乏病理学证据也是评估消融治疗确切疗效的较大障碍。6 全身化疗目前单独针对ICC进行的临床药物试验非常缺乏。胆管癌的全身化疗一般参考晚期胰腺癌的方案,包括吉西他滨单药,吉西他滨与卡培他滨联合应用,以及吉西他滨与铂类似物(顺铂、奥沙利铂和卡铂)联合应用等。较为经典的晚期胆道肿瘤研究(ABC-02)结果表明:吉西他滨和顺铂联合应用后的患者生存率优于吉西他滨单药[50]。另一项临床试验表明:吉西他滨和5-氟尿嘧啶为基础的化疗方案在胆管癌中能取得一定疗效,与顺铂联合应用可能增加患者获益[51]。而VEGF抑制剂西地尼布,上皮生长因子受体靶向治疗(西妥昔单克隆抗体)与吉西他滨和奥沙利铂联合用药等均未提高ICC患者生存率[52]。胆管癌的二线化疗方案包括吉西他滨与卡培他滨、5-氟尿嘧啶与奥沙利铂(FOLFOX方案)和5-氟尿嘧啶与伊立替康(FOLFIRI方案)等,治疗后晚期胆管癌患者平均无进展生存时间为3个月[53]。7 免疫疗法鉴定胆管癌突变基因中的免疫原性表位是检查点抑制剂发挥作用的关键。有研究结果表明:在20%的ICC中,IDH1(R132H)基因含有一个适用于突变特异性疫苗接种的免疫原性表位[54]。该突变区域的肽诱导CD4+免疫应答反应具有用于制备特异性抗IDH1(R132H)基因疫苗的潜力。程序性细胞死亡受体1在约40%的胆管癌中呈阳性,但肿瘤的突变负荷通常较低,故需进一步对胆管癌进行免疫学分析,方能确定对免疫干预反应较好的患者。最近一项关于Pembrolizumab在程序性细胞死亡受体1阳性胆管癌中疗效的研究结果表明:17%的患者对于该检查点抑制剂产生有意义的反应,这提示该检查点抑制剂在ICC中可能具有治疗价值[55]。8 结语提高ICC的临床疗效,除了与肝细胞癌等其他恶性肿瘤相似的研究路径和技术进步之外,临床医师更应重视该病的特点。笔者认为:ICC的生物学异质性可能是改善部分患者预后新思路;干细胞来源包括病毒相关的ICC,可能更多需要借鉴肝细胞癌的治疗经验;而胆道基础病或其他病因导致的ICC,治疗更为困难。目前尚缺乏新的治疗方式特别是有效靶向药物,改善外科治疗的技术方案可在一定程度改善患者预后。
骨质疏松症已成为日益严重的公共卫生问题,严重影响患者的预期寿命及生活质量,并涉及医疗、社会及经济等领域。近期,美国临床内分泌医师协会与美国内分泌学会制定了绝经后骨质疏松症诊断及治疗的临床实践指南(2016)。中华医学会骨质疏松症与骨矿盐疾病分会建议学会青年委员会将该指南的执行概要译成中文,供大家借鉴与学习。绝经后骨质疏松症如何评估?如何治疗?如何监测疗效? 对于绝经后骨质疏松症诊断及治疗的 12 个要点问题,指南给出的推荐如下。1. 如何评估骨折风险及诊断骨质疏松症?R1. 所有 ≥ 50 岁的绝经后妇女均需进行骨质疏松症风险评估。(B 级;BEL 1,由于证据不足降级)R2. 骨质疏松症的初次评估应包括详细的病史询问、体格检查,并使用世界卫生组织提供的骨折风险评估工具(FRAX)评估临床骨折风险。(B 级;BEL2)R3. 根据临床骨折风险的评估结果考虑是否进行骨密度(BMD)测定。(B 级;BEL 2)R4. 测量骨密度时,轴向应使用双能 X 线骨密度仪(DXA)测量骨密度(脊柱及髋部)。(B 级;BEL 2)R5a. 在排除其他代谢性骨病的情况下出现脆性骨折(B 级;BEL 2),或无既往脆性骨折史的情况下,腰椎(前后位)、股骨颈、髋部,和/或桡骨远端 33%(1/3)的 T 值 ≤-2.5,可诊断骨质疏松症。(B 级;BEL 2)R5b. 患者诊断为骨量减少,且采用国家特异性阈值的 FRAX评估后结果为骨折风险增高时也可以诊断为骨质疏松症。(B 级;BEL 2)2. 诊断骨质疏松症时,如何进行恰当的评估?R6. 评估引起继发性骨质疏松的病因。(B 级;BEL 2)R7. 评估既往椎体骨折史。(A 级;BEL 1)R8. 在骨质疏松症患者的初次评估及随访过程中,考虑使用骨转换标志物(BTMs)。骨转换标记物升高可以预测骨质丢失加快及骨折风险增加。(B 级;BEL 1,根据专家共识降级)3. 哪些是骨骼健康的基本测量项目?R9. 对存在维生素 D 不足风险的患者,特别是骨质疏松症患者,应进行血清 25-羟维生素 D(25[OH]D)水平的测量。(B 级;BEL 2)R10. 骨质疏松症患者应保持血清 25(OH)D ≥ 30ng/mL(推荐范围 30-50ng/mL)。(B 级;BEL 3,根据专家共识升级)R11. 如需补充维生素 D3,每天应补充 1000-2000IU 的维生素 D3 以维持合适的血清 25(OH)D 水平。(C 级;BEL4,根据专家共识升级)R12. 存在一定情况时(如肥胖、吸收障碍、器官移植患者、某些种族、老年人等),需要补充更高剂量的维生素 D。(A 级;BEL 1)R13. 建议病人保持充足的饮食钙摄入,以使得年龄 ≥ 50 岁的女性每天钙摄入量达到 1200 mg/天(包括日常饮食及必要时的钙补充剂)。(B 级;BEL 2)R14. 建议患者限制酒精摄入,每天不超过 2 个酒精单位(一个酒精单位等于十毫升——译者注)。(B 级;BEL 2)R15. 建议患者避免吸烟或戒烟。(B 级;BEL 2)R16. 建议患者保持积极的生活方式,包括负重、平衡及抗阻训练。(B 级;BEL 2)R17. 为患者提供降低跌倒风险方面的指导,特别是老年患者。(A 级;BEL 1)R18. 建议跌倒风险较高的患者使用髋部保护器。(B 级;BEL 1,由于各项研究间的疗效不一致降级)R19. 建议转诊至物理治疗医师,可减少不适感,防止跌倒,并改善生活质量。(A 级;BEL 1)4. 哪些患者需要药物治疗?R20. 强烈建议骨量减少或低骨量且合并髋部或椎体脆性骨折史的患者接受药物治疗。(A 级;BEL 1)R21. 强烈建议腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端 33% 部位 T 值 ≤-2.5 的患者接受药物治疗。(A 级;BEL 1)R22. T 值在-1.0 至-2.5 之间,但 FRAX评估的 10 年主要骨质疏松性骨折风险 ≥ 20% 或髋部骨折风险 ≥ 3% 的美国患者或高于国家特异性阈值的其他国家或地区患者,接受药物治疗。(B 级;BEL 2)5. 治疗骨质疏松症应使用哪些药物?R23. 已获得批准且已被证实可有效降低髋部、非椎体及椎体骨折的药物包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠,唑来膦酸和狄诺塞麦,适用于大多数高骨折风险患者的初始治疗。(A 级;BEL 1)R24. 特立帕肽、狄诺塞麦或唑来膦酸可考虑作为不能采用口服治疗且骨折风险极高患者的初始治疗。(A 级;BEL 1)R25. 雷洛昔芬或伊班膦酸钠适用于某些需要对椎体有效药物治疗患者的初始治疗。(A 级;BEL 1)6. 如何监测治疗效果?R26. 获得基线轴向 DXA 测定(脊柱和髋部)的骨密度值,每隔 1-2 年重复 DXA 测量,直至骨密度结果稳定。在随后的随访过程中,根据临床情况每隔 1-2 年或更长的时间进行 DXA 测量。(B 级;BEL 2)R27. 监测腰椎、全髋或股骨颈骨密度的连续变化;若脊柱、全髋或者两者的骨密度值皆不能测量时,可考虑测量桡骨远端 33% 部位的骨密度。(A 级;BEL 1)R28. 随访患者,最好在同一所医疗机构、同样的设备测量骨密度。(B 级;BEL 4,根据专家共识升级)R29. 建议使用 BTMs 评估患者的依从性及疗效。BTMs 显著降低见于骨吸收抑制剂治疗,且与骨折率降低相关;BTMs 显著升高则表明患者对促骨形成剂反应良好。(B 级;BEL 1,根据专家共识降级)7. 如何判断骨质疏松症的治疗是成功的?R30. BMD 稳定或升高,且无新发骨折或骨折进展的证据,即可认为骨质疏松症治疗成功。(A 级;BEL 1)R31. 对于服用骨吸收抑制剂的患者,BTMs 小于或等于绝经前妇女中位值,即认为治疗成功。(A 级;BEL 1)R32. 治疗过程中出现再骨折或明显骨丢失的患者,应考虑改变治疗药物或重新评估患者是否存在继发性骨质疏松症的病因(A 级;BEL 1)。治疗过程中出现单次骨折并不一定证明治疗失败,但其提示患者骨折风险较高。8. 患者需要接受多长时间的治疗?R33. 特立帕肽治疗时间应限制在两年内。(等级 A;BEL 1)R34a: 对于口服双膦酸盐、具有中度骨折风险患者,在治疗 5 年后,应考虑「双膦酸盐药物假期」。(B 级;BEL 1,由于证据有限降级)R34b. 对于口服双膦酸盐、具有骨折高风险患者,在治疗 6-10 年后,应考虑「双膦酸盐药物假期」。(B 级,BEL 1,由于证据有限降级)R34c. 对于静脉注射(IV)唑来膦酸治疗的患者,中度骨折风险者在每年治疗一次,接受 3 年治疗后应考虑「药物假期」,骨折高风险患者在每年治疗一次,接受 6 年治疗后应考虑「药物假期」。(B 级,BEL 1,由于证据有限降级)R34d. 接受双膦酸盐治疗的骨折高风险患者,在「双膦酸盐药物假期」间可使用特立帕肽或雷洛昔芬治疗。(等级 D;BEL 4)R34e. 使用狄诺塞麦治疗的患者不建议给予「药物假期」。(等级 A ; BEL 1)R34f. 双膦酸盐治疗的「药物假期」的终止取决于患者的个人情况(骨折风险、BMD 或 BTMs 的改变)。(等级 B;BEL 4,根据专家共识升级)R34 g. 其他治疗药物只要临床合适就可继续使用。(等级 D;BEL 4)。9. 联合药物治疗是否优于单药治疗?R35a. 除非联合用药对降低骨折风险的疗效已被证实,否则 AACE 不推荐联合使用这些药物预防或者治疗绝经后骨质疏松症。(等级 C;BEL 4 ,专家共识,由于成本问题及潜在的副作用增加而升级)。R35b. 如患者正在使用雌激素治疗更年期综合征或使用雷洛昔芬降低乳腺癌风险,这些高骨折风险的患者可考虑加用双膦酸盐、狄诺塞麦或特立帕肽等药物。(等级 D;BEL 4)R35c. 与单药治疗相比,联合使用狄诺塞麦和特立帕肽治疗可更好地提高 BMD,但尚无改善骨折风险方面的数据。(等级 B;BEL 1;由于其潜在的副作用增多及成本升高降级)10. 是否需要考虑序贯使用抗骨质疏松药物?R36. 特立帕肽治疗后应使用骨吸收抑制剂,以防止骨密度下降及其抗骨折疗效的消失。(等级 A;BEL 1)11. 压缩性骨折时应该考虑使用椎体稳定术吗?R37. 椎体成形术及椎体后凸成形术并不推荐作为椎体骨折的一线治疗方法,因为其改善患者总体疼痛的效果不明确,且存在增加邻近椎体骨折的潜在风险。(等级 B,BEL 1;根据已发表研究的局限性降级)12. 什么时候应该考虑转诊至内分泌医师或骨质疏松症专家?R38. BMD 正常患者在无严重创伤情况下发生骨折时。(C 级,BEL 4;根据专家共识升级)R39. 当患者没有明显导致骨丢失的原因,在治疗期间却出现反复骨折或持续性骨丢失时。(等级 C;BEL 4; 根据专家共识升级)R40. 当骨质疏松的严重程度超出预期,或有特殊的表现,或者发现具有少见的继发性骨质疏松病因时(如,甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、高钙尿症、或泌乳素增高)。(等级 C;BEL 4; 根据专家共识升级)R41. 当患者存在合并症时。(例如,慢性肾病 [CKD]:肾小球滤过率 [GFR]<35, 甲状旁腺功能亢进或吸收不良)(等级 C,BEL 4;根据专家共识进行升级)R42. 既往有脆性骨折史的病人应进行评估及治疗,如有可能,应考虑转诊至骨质疏松专家或者骨折联动组。(等级 B;BEL 2)缩写:AACE:美国临床内分泌医师协会;AFF:非典型股骨骨折;ASBMR:美国骨矿研究协会;BEL:最佳证据等级;BMD:骨密度;BTM:骨转换标志物;CBC:血常规;CI:置信区间;DXA:双能 X 线骨密度仪;EL:证据等级;FDA:美国食品及药物管理局;FLEX:骨折干预试验(FIT)的长期延伸试验;FRAX:骨折风险评估工具;GFR:肾小球滤过率;GI:胃肠的;HORIZON:每年注射一次唑来膦酸对健康及降低骨折发生率的影响;IOF:国际骨质疏松基金会;ISCD:国际临床骨密度测量学会;IU:国际单位;IV:静脉注射;LSC:最小有意义变化值;NBHA:美国骨健康协会;NOF:美国国家骨质疏松基金会;25(OH)D:25-羟维生素 D;ONJ:下颌骨坏死;PINP:血清 I 型前胶原氨基端前肽;PTH:甲状旁腺激素;R:推荐;RANK:核因子κB 配体;RANKL:核因子κB 配体激动剂;RCT:随机对照试验;RR:相对风险;S-CTX:血清羧基末端交联肽;SQ:皮下注射;VFA:椎体骨折评估;WHO:世界卫生组织。
睾酮补充治疗的条件:(1)总睾酮水平必须低于8.0nmol/L;(2)8-12nmol/L,必须筛查游离睾酮,<0.3nmol/L;(3)必须对睾酮低于8nmol/L,或者8-11.56nmol/L之间,或者水平接近11.56-12nmol/L的患者进行长期随访,包括症状,空腹胰岛素,血糖、维生素D,SHBG,腹围、骨密度、血脂。与雄激素有关的制剂包括雄激素类药物、同化激素类药物、雄激素拮抗剂,目前市场上可供使用的雄激素制剂有口服制剂、口腔黏膜制剂(睾酮颊含片)、透皮制剂、肌肉注射制剂及皮下埋植制剂。1.睾酮口服制剂:(1)主要指十一酸睾酮软胶囊(TU capsules):包括进口的安特尔与国产制剂,口服制剂携带方便,剂量可以随时调整,停药后作用迅速消失,不产生长期不良后果。不足之处吸收量可能因人而异,口服后10小时血清睾酮浓度即下降至服药前水平。十一酸睾酮胶囊的有效成分为睾酮十一酸酯,是睾酮的衍生物,溶于油剂后装入软件囊,每颗含40mg药物。口服经肠道淋巴系统吸收,经胸导管进入体循环,避免了烷基化睾酮吸收后的肝脏首过效应和肝毒性,这是这种药物的最大特点!!剂量每天80-160mg,分1-2次餐后服用,食物中含有19g脂肪即可保证该药充分吸收。(2)甲睾酮:又称17-α甲基睾酮,甲基睾丸素,包括口服口服与舌下剂型,经过肝肠循环,高血压、心力衰竭、肝功损害、前列腺增生与前列腺癌禁用。(3)DHEA:即脱氢表雄酮,由哺乳动物的肾上腺皮质分泌,它具有对抗睾酮与性激素结合球蛋白(SHBG)结合,从而使体内的游离睾酮(FT)含量增加,使雄激素的作用增强从而使性功能增强。对男性而言,DHEA能自动调节结合睾酮的含量,调节雌雄激素平衡而提高性功能;对女性来说,雄激素是女性维持性感觉的主要物质,其原理与雄激素可抑制阴蒂的萎缩,提高其敏感性,从而提高性交快感。其它作用防治心血管类疾病;积极影响人体代谢;调节骨代谢;预防肿瘤;强化免疫功能;强化大脑功能;延缓衰老等作用。目前DHEA国内没有生产,国家也没有通过进口审核,网上的DHEA大多数是通过海外代购的途径进入国内,产品质量良莠不齐。(4)达那唑,为弱雄激素,蛋白同化作用和抗孕激素作用,具有抗促性腺激素作用和轻度雄激素作用,男科主要应用于男子女性型乳房、青春期性早熟。2.口腔黏膜制剂:包括:(1)睾酮颊含片迅速粘附在牙龈与上唇交界处。当和唾液接触后,本品软化成凝胶状,可持续在12小时内向口腔黏膜缓慢释出睾酮。睾酮通过口腔黏膜吸收进入血液,再直接输送至上腔静脉,而绕过胃肠道系统和肝脏,故睾酮效应的相应增强,可作为睾酮皮肤贴剂、局部乳膏或注射剂的另一种选择。每片含有30mg睾酮,每天早、晚各贴一片。(2)舌下含剂是甲基雄烯二醇的舌下含片制剂。甲基雄烯二醇是睾酮直接前体,在体内可直接转化成睾酮。服用该制剂能在40分钟内明显提高睾酮水平125%,吸收迅速,起效快,药物可直接进入血液,吸收率为85%,随后2-3小时睾酮水平逐渐下降,其经肝脏代谢失活。每片含甲基雄烯二醇25mg,每天早、晚各一片舌下含服。每天规律服用6-8周在停用2周,如此循环。3.睾酮皮肤贴剂:相对而言可较好地模拟睾酮分泌的生理昼夜节律。缺点是皮肤刺激或过敏反应发生率较高,有报告脱落率可高达2/3。他们包括(1)阴囊透皮贴剂每帖含10-15mg睾酮,每日释放4-6mg,贴后2-4小时血中睾酮达峰值,其后22-24小时维持在中等正常水平。主要作用在阴囊,于早晨贴于阴囊皮肤上,每日一贴。由于阴囊皮肤含有丰富的5-α还原酶,能将皮肤吸收的睾酮转化为双氢睾酮(DHT)。故在应用阴囊贴剂期间,DHT的浓度明显增加,可比正常高出12倍;(2)非阴囊皮肤贴剂成人每天释放睾酮5mg,夜间睡前贴于各处躯干或四肢皮肤上,每天1次,但7天内不要在同一不使用。应用8小时血睾酮水平达峰值,然后稍微降低并继续维持在生理范围浓度达18-20h。开始23h释放总药量的60%。释药系统产生的睾酮、DHT与E2均为正常水平,性功能、性欲、体力和情绪均有改善。贴片治疗较肌肉注射更方便。4.睾酮皮肤凝胶:使用方便,可随时调整剂量,停药后不造成长期不良后果,皮肤反应少见,价格较贵。本制剂为1%水乙醇凝胶,每瓶含凝胶250g,5g凝胶含睾酮50mg,可释放睾酮5mg。用此药100mg和50mg后,血睾酮水平分别为12.41和6.54nmol/L,患者情绪、性欲和勃起功能均有改善,同时肌量增加,脂肪量减少。此制剂使用方便,可以随时调整剂量,停药后不产生长期不良后果,皮肤反应较少见,但价格较贵。每天1次,与每天相同时间使用,以早晨最佳,肩部、手臂和/或腹部皮肤(非阴囊)涂擦。每次将5-10g凝胶涂抹于皮肤上。凝胶在5分钟内变干,不留痕迹。每天不得超过10g,不得随意停药,否则睾酮水平5天内降至正常水平以下。5.肌肉注射制剂:如:(1)常用制剂包括十一酸睾酮注射液(TU)、庚酸睾酮注射液(TE)和环戊丙酸睾酮注射液(TC),均为睾酮衍生物。睾酮注射液价格便宜,没有严重不良反应。缺点需要深部肌肉注射,不是十分方便;TU注射后2-3天内血清睾酮水平达峰,峰浓度可能超过生理浓度上限,第3周可下降至生理浓度下限以下。血清睾酮浓度的大幅度波动,可能会引起患者情绪和症状的明显起伏。TE和TC是过去应用最为广泛的雄激素注射剂临床上具有同等的作用期间和治疗有效性。TC作用时间短,对于那些雄激素补充治疗初期就发生急性尿潴留的患者较好,允许在必要时迅速撤离雄激素补充制剂。(2)长效睾酮注射液(商品名耐必多,Nebido)是全球第一个长效睾酮注射液,主要活性成分是十一酸睾酮酯,Nebido又称储库型注射剂。注射到臀部肌肉后,形成一个药物池。睾酮逐步从药物池释放进入血液。通常每隔10-14周注射1次,频率取决于患者个人的睾酮水平。普通注射剂平均每年需注射22次,而Nebido一年仅注射4次,无需经常注射,可使体内睾酮血浓度维持在正常范围内,因而更受到患者欢迎。臀部肌肉注射,每支1000mg/4ml,每次1000mg,每12周1次。6.皮下埋植制剂:呈短棒状药丸,活性成分为睾酮。可埋植于皮下(通常在腹部,臀部皮下),能够缓慢释放睾酮,埋植3-6个药丸即可使性腺功能低下患者的血清睾酮到生理水平并维持长达4-5个月,患者性欲,体力均可改善。但埋植药丸需要实施非常小的手术,棒状药丸可能折断、穿孔影响药效以及出现感染和瘢痕,部分患者难以接受。睾酮药丸植入剂规格有100mg,200mg两种,根据个体需求量选择剂量范围100mg-600mg,一般每次植入600mg睾酮就能保持血浆睾酮水平在正常范围达4-5个月。蒋氏男科,2017,4,22,7PM
1. 内科药物治疗甲亢需要多长时间,期间指标会一直接近正常值吗,多久接近标准值是正常的?答:内科药物治疗甲亢的正规疗程需1年半到2年,一般服药后3个月左右指标接近正常,然后逐渐减量,直至维持量再服用半年左右,总疗程控制在1年半到2年。如少于1年半,则很可能在停药后会复发。2. 药物治疗期间,如果出现反复,该如何应对?如果多次反复,是否应该考虑换成别的治疗方式?答:药物治疗期间如出现反复,首先应排除非药物因素,比如劳累、精神压力大,含碘饮食没有控制好等。如果这些因素都没有,或者药物治疗时间已超过2年,这时可以考虑改用I-131治疗。因为在这种情况下,即使再通过增加剂量等进行药物治疗也不能根治甲亢。3. 药物治疗期间,如果出现肝损害或、白细胞降低、皮肤过敏等不良放应,是应该换其他药物,还是停止服药,改用其他治疗方式?答:一般建议是换用其他治疗方法,比如I-131等,因为不同药物之间有交叉反应,对一种药物过敏的话,即使换另一种药物也可能发生过敏。4. 甲亢治疗期间,指标已经接近标准值,药量在维持量,是否可以怀孕,吃丙硫氧嘧啶片对小孩最坏的影响会怎样,对智力情况会有影响吗?答:服用丙硫氧嘧啶片,如果是维持量的话理论上是可以带药怀孕的。但风险是怀孕后有可能甲亢会加重,这时如果加大药物剂量的话,小孩就不能要了。生孩子的事不能有侥幸心理,一定要把准备工作做到最好。5. 如何应对复查时,身心疲惫,对心理造成的极大的折磨,有效的心理对应方法吗?答:看病难,其中很大的部分是因为每次看病不仅往返医院需要花大量时间,在等候看诊、检查和拿药的时候同样都需要排队等候,让人身心疲惫。如果不愿意忍受这样的折磨,改用I-131治疗是很有效的方法。一个疗程I-131治疗只需要连续来医院两天,第一天检查,第二天诊断和服药,接下来复查2-3次就搞定了,十分方便。6. 刚刚确诊的甲亢患者,除了药物治疗,是否可以直接选用碘131或者手术治疗,这2种方式是否是疗程短,更节省时间?答:刚确诊的甲亢患者可以直接采用I-131治疗,除非有特殊的手术指征,比如甲状腺特别大有压迫症状的,一般不推荐首选手术治疗。7. 手术治疗比碘131治疗后的副作用小吗?答:恰恰相反,I-131治疗的副反应手术都会有,比如甲减;而I-131治疗没有的副反应手术也会有,比如出血和神经损伤。因此,手术目前已不作为甲亢的首选治疗方法。8. 接受碘131治疗后,会出现暂时性或是永久性的甲减,如果出现甲减的情况,大概多久能调整到跟正常人一样的水平,在调整期间,人会不会很累,会不会影响工作?答:如果是一年内服I-131一年内出现的甲减,很可能是暂时性的,这时如果精神尚可且心率大于65次/分,就可以先不服用优甲乐,让身体自己调整。有超过一半的病人不服药甲功指标就能恢复正常。在调整期间由于甲减确实会比较累,但一般还能承受。如果症状明显也可少量服用优甲乐。9. 接受碘131治疗后,如果是终生性的甲减,要终身服药,怀孕会和正常人一样吗,药物对小孩会有怎样的影响,对生命的质量一点影响都没有吗?答:服用优甲乐至甲功指标恢复正常且稳定,就可以怀孕,当然怀孕期间要继续服药,并根据化验指标调整药物剂量。只要甲功指标稳定正常,就可以生出健康的宝宝。10. 接受碘131治愈后,多长时间,要小孩会比较合适?答:半年后,且甲功指标达到正常。11. 如果是终生性的甲减,期间忘记服药,会不会对身体有影响,是不是也要经常复查,根据结果调整药量,这不是跟吃药物治疗甲亢复查时一样痛苦吗?答:偶尔忘记问题不大,一般一年复查两三次就行。平时可以根据心率微调,一般夏天减量,冬天加量。12. 中医可以治疗甲亢吗,或者辅助治疗甲亢吗,或者甲亢治愈后,在跟进一些中药治疗,效果会更好,不容易复发呢?答:甲亢一般不推荐中医治疗,尤其不能用热性的药。甲减到是可以用些中药。13. 对于已经治愈的甲亢患者,为了避免复发,应该注意哪些问题?答:最主要的一是不要劳累和紧张,二是不吃含碘高的食物和药物。14. 对于3种治疗方式,治疗后复发,应该分别采用何种治疗方式才最有利?答:内科药物正规治疗,且疗程达1年半到两年的,可改用I-131治疗。I-131治疗后复发的,可以再次I-131治疗,如果可以用内科药的也可以用药物辅助治疗。15. 甲亢的情况已经基本稳定,适当的减肥是否可以?答:不推荐,尤其不能剧烈运动和吃减肥药。还是等甲亢根治后再考虑减肥比较安全,而且体重增加是甲亢好转的正常表现,甲亢期间的消瘦是病态的。16. 甲亢病人是否可以母乳喂养?答:患甲亢的病人,产后往往病情加重,需要加大抗甲状腺药物剂量,药物可通过乳汁影响婴儿的甲状腺功能,如他巴唑母乳中浓度高于血中浓度3倍,因此每日服用较大剂量时,也不宜哺乳。母亲若是用放射性I-131治疗,该药亦会通过乳汁,引起婴儿甲状腺功能减退。因此不能母乳喂养。17. 甲亢期间,饮食,睡眠,情绪应该从哪些方面注意?答:饮食方面忌碘及刺激性食物,比如辛辣和咖啡浓茶等。情绪应放松,避免激动,保证充足睡眠。18. 如何判断自己到底适合哪种治疗方式?答:从目前临床上的选择来看,首选的应该是I-131治疗,在美国大概70%的甲亢病人首选I-131治疗。当然,如果对I-131确有顾虑,或者未成年的甲亢患者,可以先试用内科药物治疗,大约50%的病人可用内科抗甲状腺药物治愈。如果甲状腺肿大特别明显的,也可以考虑手术治疗。19. 如何有效的防止甲亢?答:甲亢的病因还不是十分明确,平时避免情绪紧张,工作压力,含碘食物的摄入要适量,少吃刺激性的食物可能对预防甲亢的发生有一定作用。20. 治疗甲亢,只有内科药物、I-131、手术这3种方式吗,这是内分泌紊乱导致的,用这3种方式只是镇压甲亢的指标,有有效的方式从源头上把甲亢掐死吗?答:甲亢的病因还不是十分明确,所以从源头上治疗甲亢目前还有困难。相对来说I-131治疗的有效率更高,可达95%以上。
男性乳房发育症概述男性乳房发育症(gynecomastia,GYN)是由于生理性或病理性因素引起雌激素与雄激素比例失调而导致的男性乳房组织异常发育、乳腺结缔组织异常增生的一种临床病症。GYN是最常见的男性乳腺疾病,约占男性乳腺疾病的80%~90%。临床往往表现为一侧或两侧乳房无痛性、进行性增大或乳晕下区域出现触痛性肿块。50%的GYN为生理性的,以新生儿期和青春期最为多见,此时的GYN往往是短暂的,通常为良性,但如发生在青春期前、青年和中年多被认为异常,需采用进一步的检查排除乳癌或其他新生物的可能。流行病学GYN可发生于任何年龄,以12~17岁为多。近年来随着人民生活水平的提高,生活模式的转变,该病的发病率和就诊率明显升高。各家报道的发病率不一,从30%~70%不等,且不同年龄发病率有所差异。文献报告GYN的尸检发现率为40%~55%[1]。Rohrich报道GYN在男性群体的发生率为32%~65%[2],谌章庆[3]等报道新生儿GYN发病率约50%以上,青春期GYN发生率约为39%,老年性GYN发生率在40%以上。发病机制目前认为GYN主要是由于血循环中性激素水平紊乱而引起,性激素水平紊乱基本有两种情况:一种是雌激素增多,另一种是雌激素/雄激素比例增高。一方面升高的雌激素可以促进男性乳腺生长发育,另一方面雌激素/雄激素比值的增加还能刺激性激素结合蛋白(SHBG)的合成,SHBG与雄激素的亲和力远比雌激素大,因此血液中有生物活性的游离雌激素/雄激素比值增高,促发乳腺增生[3]。此外,有观点认为GYN的发生亦与乳腺局部的雌激素/雄激素比例以及乳腺对激素的反应有关。在某些情况下,乳腺局部的芳香化酶活性增强,使更多的雄激素转变为雌激素,局部出现雌激素过多而导致GYN。有时血循环中性激素水平虽然正常,但乳腺组织对激素的反应发生了改变,如:雄激素受体(AR)对睾酮不敏感或雌激素受体(ER)对雌二醇敏感性增加,雄激素作用减弱,而雌激素作用相对增强而造成乳腺增生。如徐佩珩等[7]报道,GYN患者血清雌二醇和睾酮水平与对照组比较无明显差异,而AR结合容量显著低于对照组,认为GYN是由于AR降低,使睾酮的生物学作用不能正常发挥所引起。近期关于GYN的发生机制亦有新的发现。Pensler等[8]研究了34例伴有Klinefelter综合征的青春期GYN患者,其乳腺ER和孕激素受体(PR)表达增高,提示GYN的发生与乳腺局部激素受体的表达有关。秦军等[9]应用免疫组织化学法检测25例GYN患者乳腺组织中热休克蛋白70(HSP70)的表达情况,发现HSP70的阳性率为72%,与乳癌组织中的表达率相似,提示GYN的发生与细胞增殖密切相关。赵国发等[10]认为GYN实际是一种靶器官(乳腺组织)在雌激素刺激下或其他因素影响下,引起的一种慢性炎症反应(非感染性),采用醋酸强的松龙混悬液局部注射封闭疗法可达到较好治疗效果。疾病分类临床上根据病因不同GYN可分为生理性,病理性和特发性三类。男性乳房发育症生理性GYN包括新生儿期、青春期和老年期GYN。1.新生儿期GYN:其发生率为60%~90%,表现为出生时乳房结节增大,这是由于母体或胎盘的雌激素进入胎儿循环,作用于乳腺组织引起的。通常在1~3周内消退,偶见可持续数月甚至数年,如持续时间过长需警惕内分泌及遗传性疾病。2.青春期GYN:男性青春期阶段可出现一过性乳房增大,发生率约为30%~60%,通常从10~12岁开始,13~14岁达到高峰,持续时间短则几个月,长则2年,多数能够在1年内自行恢复到正常状态,不足5%的青春期男性GYN表现为持续性[1]。多数男孩两侧乳腺增生的程度不对称,一侧较另一侧大,两侧乳腺增生出现的时间也可不一致,可伴疼痛,无红肿。青春期GYN的确切原因还不清楚,目前认为可能是青春期性激素分泌旺盛,垂体前叶促性腺激素刺激睾酮和雌激素的产生,睾丸在分泌大量睾酮之前合成大量的雌激素,从而引起血清中雌激素/雄激素比值升高而产生一过性男性乳腺发育增殖[11]。研究发现男孩血浆睾酮达到成人水平之前,血浆雌二醇浓度已达到成人水平,因而雌激素/雄激素比值增高。而且伴乳腺增生症的男孩平均血浆雌二醇水平较高。此外,青春期阶段乳腺局部的芳香化酶作用增强,局部雌激素形成增多,导致青春期乳腺增生。还有研究认为可能是由于乳腺组织对生理水平的游离雌激素敏感性增加所致[12]。3.老年期GYN:老年期GYN以50~80岁之间最为常见[13]。老年男性大多伴有不同程度的睾丸功能下降,雌激素和雄激素的代谢已发生变化,包括血浆总睾酮水平下降,血浆游离睾酮水平降低,SHBG水平升高。此外,老年人身体组织中脂肪含量增高,使外周组织的芳香化酶作用增强,上述变化足以使血浆和乳腺组织中雌激素/雄激素比例升高,使乳腺组织增生,并且这种现象随着年龄的增长而增加[14]。但对于老年人首先要排除器质性疾病可能,如分泌雌激素的肿瘤、心血管疾病、肝病、肾病或者常服用多种药物,这些情况也可能引起乳腺增生。病理性GYN1.雌激素水平增高:①睾丸肿瘤:有些睾丸肿瘤(如:绒癌、畸胎瘤及少数精原细胞瘤)能产生绒毛膜促性腺激素(HCG),可使睾丸残存组织合成睾酮和雌二醇增加。同时由于癌组织中芳香化酶浓度升高,可使雄激素过多地转化成雌激素。睾丸肿瘤产生雌激素增加,反馈抑制促性腺激素分泌,导致雄激素分泌继发性减少。雌激素分泌增多对睾酮合成酶也有影响,进一步使睾酮合成减少,导致雌激素/雄激素比例明显失调,出现乳腺增生症。②肾上腺肿瘤:某些肾上腺癌能产生大量的雌激素或其前体—雄烯二酮等物质,这些前体又可在周围组织内被芳香化酶转化成雌二醇。同时垂体促性腺激素分泌被反馈抑制,睾酮分泌减低,导致雌激素/雄激素比例升高。③肝硬化、酒精中毒:肝功能减退时雌激素降解减弱,同时雄激素的芳香化作用增强,使雌激素相对增多。④其它:真两性畸形、先天性肾上腺皮质增生患者睾丸分泌雌激素增多。一些少见的基因突变和常染色体显性遗传病芳香化酶活性可增强,导致雌激素生成相对或绝对的增多。2.雄激素分泌过少:原发性或继发性的睾丸功能低下,如:Klinefelter综合征、无睾症、睾丸炎等患者,睾丸功能减退,雄激素分泌减少;同时促性腺激素反馈增高,刺激Leydig细胞分泌睾酮,其中部分在外周转化为雌激素;促性腺激素也能增强Leydig细胞芳香化酶活性,使睾丸产生雌激素增加,以上变化的最终结果为雌激素/雄激素比值增高,导致GYN。3.雄激素受体不敏感:睾丸女性化患者虽然血循环中性激素水平正常,但因雄激素受体对睾酮不敏感,因而在乳腺局部形成了雌激素/雄激素作用比率失调,雄激素作用减弱而雌激素作用相对增强导致乳腺增生。4.核型异常:有些男性乳腺发育是由于克隆核型异常所致,如:12p缺失、9、17、19和20号染色体单体,有些病人伴有乳腺的良性或恶性肿瘤[15]。5.其他疾病:①甲亢:约有10%男性甲亢患者有乳腺发育,但其原因未明,可能是由于患者甲状腺激素升高,使血浆SHBG浓度增高,结合睾酮增多,从而使游离雌激素/雄激素比例升高引起,经抗甲亢药物治疗后可消失[16]。此外,甲亢可使Leydig细胞功能下降造成雌激素/雄激素比值增高。②甲减:甲减伴GYN可能与泌乳素(PRL)分泌过多,雌激素不足等有关[17]。③慢性肾功能衰竭:有毒物质堆积可抑制睾丸功能,睾酮水平降低,同时垂体促性腺激素和PRL水平升高。④营养不良:可致雄激素合成下降,垂体促性腺激素合成和分泌受抑制,当营养改善后,这种抑制作用消失。6.药物:除了雌激素及其类似物、绒毛膜促性腺激素、雄激素拮抗剂等导致乳腺增生以外,以下药物亦有报道可以导致乳腺增生:西咪替丁、螺内酯、雄激素、异烟肼、利血平、白消安(马利兰)、钙拮抗剂、ACE抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁剂、青霉胺、地西泮(安定)、大麻、海洛因等,这些药物可导致雌激素/雄激素比例升高,但具体作用机理尚不明确。男性乳房发育症特发性GYN约有一半或一半以上的男性乳腺增生症找不到明确的原因,各种激素测定均正常,称为特发性GYN,但要注意其中一些病人可能曾经有过短暂的致女性化的因素,就诊时这些因素已不存在。他们可能在工作和生活环境中接触过少量雌激素或抗雄激素物质或曾经有过轻度的内分泌功能障碍。谌章庆等[6]认为该症可能与环境污染有关,环境污染物中有一些是类雌激素样化合物,如:有机氯农药、二恶英类化合物等,可进入人体内产生性激素样作用。GYN的病因分类见表1。在上述各种原因引起的GYN患者中,血浆PRL水平通常是正常的,因此PRL在本病的发生中不起直接作用。男性垂体PRL瘤患者绝大多数不会发生乳腺增生症,少数出现乳腺增生的往往是因为垂体肿瘤压迫刺激或高PRL水平直接影响了促性腺激素的分泌,出现继发性睾丸功能减退。有些乳腺增生症患者PRL水平可轻度增高,但这是高雌激素血症的后果。表1男性乳腺发育症的病因分类病理改变GYN的组织病理学与女性乳腺不同,无分泌乳汁的乳腺小叶,仅有乳管的增生和囊状扩张,同时伴有纤维脂肪组织的增生(图1)。不同病因引起的GYN具有相同的组织学改变。早期的特点是腺管系统增生,腺管变长,出现新的管苞和分枝,基质的纤维母细胞增生。晚期(数年后)上皮增殖退化,渐进性纤维化和透明变性,腺管数目减少,并有单核细胞浸润。当病情发展至广泛的纤维化和透明变性阶段时,乳腺很难完全消退。男性乳腺发育的组织学改变依据乳腺组织中乳腺实质与脂肪组织的增生程度不同,Cohan[18]将其分为以下3型:①腺体型:增大的乳房以乳腺实质增生为主;②脂肪型:增大的乳房以脂肪组织增生为主;③腺体脂肪型:增大的乳房中乳腺实质和脂肪组织均有增生。Bannayan和Hajdu[5]根据乳房间质和乳腺导管组织的增生程度不同将GYN患者的乳房肥大分为3型:①旺炽型男性乳腺增生:病程在4个月以内,特点是腺管上皮增生明显,间质为大量的成纤维细胞,内含脂肪组织,伴有毛细血管增生的轻度淋巴细胞浸润;②纤维型或硬化型男性乳腺增生:病程在1年以上,特点是病变主要由胶原纤维构成,内有散在的扩张乳腺管,伴有轻度或中度上皮细胞增生;③中间型男性乳腺增生:病程在5~12个月之间,已开始间质纤维化,是介于以上两型之间的中间阶段。大多数学者认为这3型再现了乳房增生持续的时间及与其症状相关联的男子乳腺发育疾病的演变过程。临床表现主要表现为乳房增大,可是单侧或双侧,有时可伴有乳头和乳晕增大。局部可感到隐痛不适或触痛,少数患者在挤压乳头时可见少量白色分泌物溢出(图2)。乳房查体非常重要,患者取仰卧位,检查者把拇指和食指放在乳房的底部,然后缓慢合拢。可触及圆盘状结节或弥漫性增大,质地较韧,呈橡胶感的组织,如按Turner分期多为3~5期。目前对GYN有两种分度标准[19],见表2,临床上依据此分度决定手术方式。器质性疾病引起的病理性GYN还有原发疾病的临床表现。表2男性乳房发育症的Simon和Rohrich分类男性乳房发育症疾病检查1.性腺及相关激素检查:促黄体激素(LH)、促卵泡生成素(FSH)、雌二醇、睾酮、HCG、PRL(特别是有溢乳时)。睾丸或非性腺的生殖细胞肿瘤或是分泌异位HCG非滋养细胞肿瘤HCG水平升高;原发性睾丸功能减退时LH浓度升高合并睾酮水平降低;下丘脑或垂体异常导致的继发性睾丸功能减退时睾酮水平和LH水平降低。睾丸或肾上腺的肿瘤分泌雌激素时血浆雌二醇水平升高并伴有LH浓度正常或受抑制。2.影像学检查:乳腺超声是首选的检查,其典型表现为以乳头为中心的扇形低回声区,与周围组织分界清楚,内可见细小管腔,腺体组织厚,有时可见条状强回声向乳头方向汇聚,不伴有淋巴节肿大,血流不丰富(图3)。亦可行乳房钼靶X线检查,其典型表现是乳晕下类圆形、结节状或片块状均匀致密影,肿块直径大小多在2~4 cm,边缘光滑,或有毛刺,极少数有分叶状改变,在增生的乳腺组织内或周围有时可见细沙样钙化,血管结构清晰,与周围组织分界清楚,一般无乳头内陷及皮肤组织增厚(图4)。对于HCG升高的患者还需做脑、胸部、腹部MR I或CT以及睾丸B超排除有无分泌HCG的肿瘤。若硫酸脱氢表雄酮升高需做肾上腺B超检查。3.染色体检查:若阴茎短于3 cm或是睾丸容积小于6 mL需做染色体核型分析,排除Klinefelter综合征。同时染色体核型检测可以排除由于核型异常导致的GYN。4.其他:必要时检查肝功、肾功、甲状腺功能,排除是否这些慢性病导致乳房发育。男性乳房发育症诊断鉴别临床上通常认定腺体组织>0.5 cm为该病的诊断标准。诊断GYN首先要区分真性GYN和假性GYN。假性GYN是指由于脂肪沉积而非腺体增生造成的乳房增大。这种情况的患者多为全身性肥胖,并且无乳房疼痛或触痛。二者的鉴别可以通过乳房触诊得出,真性GYN患者可触及有弹性的或坚实的盘状组织,以乳头为中心向四周延伸男子乳腺发育与乳腺癌的钼靶X线显像,并且手指合拢可感觉到阻力,而假性GYN手指合拢时无阻力感。如果查体无法区别时可进行乳房超声检查,其可直观的显示乳腺大小、形态和内部回声,同时还可直观地显示乳房中是否有肿块,以及肿块的性质、部位、大小、形态、边界及血流信号等,对真假性GYN的鉴别准确可靠,准确率几乎达到100%[20]。其次,需与乳腺癌相鉴别。GYN组织质地韧且有弹性,患者多为双侧,少有乳头溢液;而男性乳腺癌多见于老年男性,常为单侧乳房内孤立肿块,肿块质地坚实,边界不清,常无触痛,可出现乳晕皮肤粘连及腋窝淋巴结肿大,多有乳头溢乳、凹陷或偏离等皮肤改变。如局部出现溃疡或邻近淋巴腺肿大则是晚期乳癌表现。如果单纯的临床检查无法对GYN和乳腺癌作出鉴别时则应该进行乳房钼靶X线检查(图5),其鉴别乳腺良恶性病变的敏感性和特异性可达90%[20]。乳癌X线检查显示肿块多位于乳腺外上1/4部位,呈偏心性,边缘不清,呈毛刺状伸展。乳房超声检查对鉴别乳腺良恶性病变的敏感性和特异性亦可达90%以上[21]。超声显示乳腺癌肿块常偏离乳晕,边界欠清,后方多有衰减。对于高度怀疑乳癌患者应尽早做细针穿刺细胞学检查和病理切片检查确诊。在作出GYN的临床诊断之后,应当通过详细地询问病史、体格检查以及相关的激素检测来确定其病因。第二性征、睾丸容积、体型、性激素和促性腺激素测定有助于诊断原发性或继发性睾丸功能减退症。促肾上腺皮质激素、皮质醇、17-羟孕酮、17-酮类固醇和17-生酮类固醇测定可协助先天性肾上腺皮质增生症的诊断。HCG和性激素的测定有助于判断肿瘤的存在,当HCG水平升高则提示分泌HCG的睾丸肿瘤、生殖细胞肿瘤或异位非滋养细胞肿瘤的存在,应进一步行睾丸超声、腹部和胸部CT等检查。当血浆雌二醇水平升高并伴有LH浓度正常或降低则考虑分泌雌激素的睾丸或肾上腺肿瘤。此外,仔细询问有无肝脏、肾脏病史和甲状腺机能亢进及减退病史,必要时进行肝和肾功能检查、甲状腺功能检查。可询问其是否有服用性类固醇激素及其前体、抗雄激素药物、抗溃疡药物如:西咪替丁、癌症化疗药物特别是烷化剂、心血管药物如:螺内酯、精神药物及滥用药物等。如上述检查结果均正常,则可诊断为特发性GYN。GYN的诊断和鉴别诊断程序可参照图6进行。男性乳房发育症疾病治疗GYN的治疗应根据其病因、病史长短、有无伴随症状、乳房大小等做出合理的选择。首先应该针对病因进行治疗。一般情况下,多数患者都有明显的发病因素,对于具有确切发病因素的患者,在去除原发病后乳房增生症状会消褪。药物引起者,应停服有关药物,多可自行恢复。大多数GYN可自行消退(最常见的是青春期一过性GYN),所以多数并不需要治疗,向患者作耐心细致的解释后单纯临床观察即可。但是,对临床上伴有乳房疼痛或触痛、较大的乳房发育持续存在影响患者的形体美容和心理者,则需要给予临床干预。GYN的常用治疗方法有药物治疗和手术治疗。(一)药物治疗在GYN的快速增殖期(发病初期),组织学上显示导管上皮增殖、炎性细胞浸润、基质成纤维细胞增多及血管分布增多,临床上常常伴有乳房疼痛或触痛,此时药物治疗不仅可以缓解症状。而且可促进发育乳房的消退。另外对于5 cm以内或限于乳晕下硬结,可行药物治疗。常用的药物有以下几种:1.雄激素制剂①睾酮:对有睾丸功能减退的病人疗效良好。常用的有庚酸睾酮,可提高体内睾酮水平,同时不被芳香化酶转化为雌二醇。一般用200 mg,每3~4周肌注1次。有研究报告治疗3个月后乳腺缩小67%~78%,治疗期间血浆双氢睾酮升高,LH、FSH、睾酮和雌二醇水平受抑制,停药2个月后恢复正常,随访观察6~15个月,病情无反复。②双氢睾酮庚烷盐:直接作用于靶细胞,不受芳香化酶的作用,疗效较好。2.他莫昔芬(三苯氧胺)为雌激素拮抗剂,能与靶组织的ER结合,阻断雌激素的作用。常用剂量为每日口服20 mg。有人报告服药1个月后乳腺即有明显缩小,效果不明显者可适当提高剂量。文献报道口服他莫昔芬,每日20 mg,连续3个月,80%的男性乳房发育部分消退,60%的患者完全消退,他莫昔芬有效的患者一个月内乳房疼痛或触痛减轻[22-23]。3.氯米芬(克罗米酚)为抗雌激素药物,作用明显,可减轻中年人的乳房发育,但本身亦可导致乳房发育,副反应较大。每日口服50~100 mg,约70%的患者有不同程度的疗效。4.芳香化酶抑制剂①睾酮内酯:可阻断睾酮在外周转化为雌二醇。有人用每日450 mg,分次口服,有较好疗效,未发现不良反应。服药后雄烯二酮水平显著增高,睾酮、脱氢表雄酮和E0轻度增高,雄烯二酮/E0比值增大,LH,PRL和E2水平无明显变化。②阿那曲唑(Anastrazole):一种新型的芳香酶抑制剂,曾治疗绝经后乳腺癌患者,现临床证实治疗男性乳房发育安全、有效。此药抑制组织雌激素分泌,减少雌激素生成,不抑制垂体功能。剂量每天1 mg逐渐加量到10 mg。副反应有面色潮红、毛发稀疏、胃肠道反应(厌食、呕吐、腹泻)等。5.丹那唑(danazo1)为抗绒毛膜促性腺激素药,剂量为200 mg,每日3次,疗程3~9个月,对成人和青春期乳腺增生均有效,可减轻疼痛和乳房发育的程度,但有水肿、恶心、脂溢性皮炎、体重增加等副反应。(二)手术治疗如果药物治疗经过一段时间无效或是乳房已增生多年而且成为患者感到极为烦恼的精神负担时,或者较大的男性乳房发育或疑有癌变者则需通过外科手术切除增生肥大的乳房腺体组织。适应证包括:①处于青春期末期或已过青春期仍有乳房发育的男性,乳腺直径>4 cm,药物治疗无效;②严重影响美观者;③疑有恶性变者。Simon分类和Rohrich分类为GYN手术方式的选择提供了重要的临床依据,外科医师术前在选择手术方式时,不仅要考虑到病人的发病原因、乳房的大小、肥大乳房的组织构成、有无多余皮肤等情况,而且还要考虑到病人对形体美观的要求。第一个报道采用手术治疗男子乳腺发育的外科医生是Paulus Aegineta,1933年Menvill首次从整形外科原则考虑手术治疗男子乳腺发育。现代的乳腺整形术大体可以分为3种,即脂肪抽吸术、开放式切除术以及脂肪抽吸联合开放式切除术。一般采用环晕入路切除乳晕下乳腺组织。近年腔镜技术的应用提高了手术的安全性,国内范林军等采用腔镜技术对65例男性乳房发育患者行皮下腺体切除术,认为全腔镜乳房皮下腺体切除手术并发症少、美容效果好,是大多数男性乳房发育的最佳手术方法[24]。但一侧乳房切除术后,另一侧乳房也可以再出现发育,因此,要注意随访观察,及时发现。如另一侧乳房出现发育,药物治疗是有效的,不能消退时也可以再次手术切除。(三)其他近年来有报告显示放射治疗可以作为GYN的治疗选项之一,最有说服力的是斯堪的纳维亚随机临床试验(randomised scandinavian trial),其数据显示预防性放射治疗可以显著减少抗雄激素所引起的GYN及乳房疼痛的发生率[25]。但目前尚缺乏更多的临床证据。综上所述,关于GYN的治疗需注意两点:1、GYN尤其是青春期GYN,绝大多数病人可以自行消退;2、药物治疗(包括中医中药)往往在疾病早期,腺体增生活跃时期最有效,一旦腺体增大超过一定时间(通常是12个月),腺体将发生间质的玻璃样变、组织纤维化,对药物的反应性会严重降低。男性乳房发育症专家观点GYN给患者带来不同程度的身心损害,因此如何有效地进行治疗是临床医生面临的主要问题。目前外科手术已成为治疗的主要措施,尽管外科理论和操作技术在不断发展,但是外科医生经常会发现,对于1名确诊患者,选择何种手术方法才可以获得最佳效果仍然比较困难。因此,探讨一套能够将乳房的大小、质地、皮肤多余量和皮肤弹性均纳入考虑范围的男子乳腺发育的系统治疗方案势在必行。
妊娠期甲亢包括妊娠前以确诊的甲亢和妊娠期初诊的甲亢.绒毛膜促性腺激素(HCG)相关性甲亢,包括一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进症(THHG),临床表现与甲亢相似,应与鉴别.妊娠期甲亢的患病率为0.1-0.2%.95%妊娠期甲亢由Graves病所致.妊娠期甲亢临床表现的规律是妊娠前5个月甲亢症状加重,后5个月症状减轻,分娩后再次加重.1.甲亢对妊娠和胎儿的影响:未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲亢危象、胎盘早剥和感染等.对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿(SGA)、死胎.有效的控制甲亢可以明显改善妊娠的结果.2.妊娠期甲亢的临床表现与诊断:应区分妊娠合并甲亢和HCG相关性甲亢.(1)妊娠合并甲亢:妊娠期表现出高代谢症状群和生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似,由于甲状腺素结合球蛋白(TBG)升高,血TT3、TT4亦相应增高,这些均给甲亢的诊断带来困难.如妊娠妇女体重不随妊娠月数而相应增加、四肢消瘦、休息时心率大于100次/分应疑及甲亢.如血TSH降低,FT3或FT4升高可诊断为甲亢.如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区振颤或血管杂音、血清TSAb阳性,可诊断为Graves病.(2)一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进症:是一种HCG相关性甲亢,发生在妊娠早期,患病率为1.5%.HCG在妊娠三个月达高峰,过量的HCG能够刺激TSH受体产生妊娠期甲状腺功能亢进症.一过性的妊娠剧吐甲状腺功能亢进症长期严重的恶心呕吐,体重下降5%以上,严重时出现脱水和酮症,甲状腺无阳性体征.其血清TSH降低、FT3或FT4增高.血清HCG水平增高,并且与病情的程度相关,有助于与妊娠Graves病的鉴别.3.治疗监测:妊娠期甲亢的治疗首选抗甲状腺药物,少数病人需要选择手术治疗,禁用放射性碘治疗.(1)抗甲状腺药物(ATD)治疗:抗甲状腺药物对胎儿的影响:有报告指出在未经治疗的甲亢孕妇中,胎儿先天畸形的发生率为2%~6%,经ATD治疗的孕妇中,胎儿先天畸形的发生率为1%~3%.且丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑,MMI)无明显差异.但另有报道指出:MMI可能导致胚胎发育不良,包括真皮发育不良、后鼻孔闭锁、气管-试管漏、乳头发育不全、面部畸形和精神运动迟缓等.有鉴于此,治疗妊娠期甲亢应首选PTU.但是,MMI也不是妊娠期禁用的药物,可作为第二线选择.妊娠期甲亢检测:FT4作为检测甲状腺功能的指标,使FT4维持在正常值的上1/3范围.开始治疗前2个月TSH水平不能作为检测指标,因为血清FT4达到正常后数月,血清TSH水平可以仍然处于抑制状态.TSH水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标,此时,ATD应当减量或停药. (2)抗甲状腺药物与哺乳: 选择PTU治疗,但应当检测婴儿的甲状腺功能.建议母亲应该在喂乳完毕后服用,且在3~4小时后再行下一次哺乳.(3)手术治疗: 手术治疗的指征是:甲状腺肿大显著,需要大剂量ATD才能控制,PTU剂量大于300mg/天;对ATD过敏;心理负担重,过度担心药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药.手术应在妊娠4-6个月进行.在妊娠3个月内手术易引起流产.(4)放射性碘:妊娠期禁用放射性碘治疗.在行放射性碘治疗后的6个月内应当避免怀孕.(5)其他治疗:倍他受体阻断剂,易导致自发流产、胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症;碘剂,可以引起新生儿的甲状腺肿和甲状腺功能减退,只有在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可以短期应用.本文系张昌玉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1. 得了甲亢怎么治疗?甲亢主要有三种治疗方法,包括内科抗甲状腺药物(ATD)治疗、核医学科碘-131治疗、外科手术治疗。内科ATD治疗是比较温和的,治疗过程中能及时调整药量。缺点是疗程长,通常需规范治疗1-2年;治疗期间, ATD可引起过敏,肝、肾功能及造血系统的损害且一旦发生常常难以坚持。还有一个不足是停药或减量时甲亢易复发,有报道ATD治疗的复发率在40-60%左右。碘-131治疗方法简便,通常仅服用一次碘-131,甲亢症状在治疗后4周左右开始好转,一般在一年左右甲亢缓解率可达75-80%。碘-131治疗不会引起过敏,肝、肾功能及造血功能的损害。那些由于ATD治疗引起过敏,肝、肾功能异常或血细胞降低的甲亢病人照样可以治疗。有些碘-131治疗半年后症状无明显改善或缓解不全的病人,可再次进行碘-131复治。碘-131治疗的不足之处是缓解症状比较慢。甲亢伴重度突眼的病人,应首选手术治疗。手术治疗通常采用甲状腺次全切除术治疗甲亢,其缓解甲亢症状迅速,尤其适于甲状腺明显增大伴突眼以及甲亢伴有结节的病人,但其不足是有创伤;个别情况下可能造成喉返神经受损,甲状旁腺功能低下等手术并发症。术后仍有部分病人甲亢复发。一般碘-131治疗和手术治疗后发生或出现甲低的几率要高于药物治疗。2.哪一种甲亢适合放射性碘-131治疗?毒性弥漫性甲状腺肿,尤其是发生以下情况的甲亢病人均可采用碘-131治疗:肝功异常、白细胞减低不适合抗甲状腺药物(ATD)治疗;对ATD药物过敏;ATD治疗后复发;手术治疗后复发或不愿手术者。毒性结节性甲状腺肿伴甲亢;慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲亢;非毒性甲状腺肿从美容角度也可采用碘-131治疗。3.甲亢病人在行碘-131治疗前应做哪些准备?因含碘食物、药物及抗甲状腺药物对甲状腺摄取碘-131会有影响,因此一般应在治疗前停用抗甲状腺药物和含碘食物、药物4-6周以上。在停药期间病人的甲亢症状如心慌、白细胞低、肝功异常等应继续对症治疗。4.甲亢病人在行碘-131治疗前应做哪些方面检查?采取碘-131治疗前,甲亢病人需作甲状腺碘-131摄取率测定,甲状腺功能生化指标如TT3 、TT4、 FT3、FT4、TSH的测定,甲状腺抗体如A-Tg、A-TPO及TSH受体抗体(TRAb、TBII等)测定,甲状腺核素显像或B超检查以明确甲状腺大小及初步判断甲状腺结节的性质以及血常规、肝肾功能等。5.碘-131是什么药物?在医学上有何用途?碘-131是一种放射性药物,是碘的同位素,它每隔8天就衰减一半(半衰期为8天);它能发出用于显像的γ射线和用于治疗的β射线来发挥诊断和治疗作用。碘-131只在甲状腺组织聚集,而不被其他组织摄取。碘-131发出的β射线在甲状腺组织里的射程仅2毫米,它释放的能量可以破坏功能亢进的甲状腺组织,使肿大的甲状腺缩小,如同做过一次手术,对周围组织影响很小。碘-131主要用于甲亢和Plummer病甲亢等甲状腺机能亢进征的治疗,此外还可用于甲状腺功能测定、甲状腺显像以及分化较好的甲状腺癌及其转移灶的治疗和随访。6.甲亢用碘-131治疗后能引起甲状腺功能低下吗?目前甲亢治疗的三种方法(抗甲状腺药物、碘-131、手术)均可引起甲状腺功能低下。甲亢只要治愈了,不复发了,每年都有一定比例发生甲低。因此发生甲状腺功能低下并非是由碘-131治疗所致。 碘-131治疗甲亢所致甲状腺功能低下的发生率国内外各家医院报道不同,国内多为10-25%,并有逐年增高的趋势,甲状腺功能低下易于诊断和治疗。7.碘-131把甲亢治好了,照样可以生孩子在碘-131治疗一年后甲亢症状缓解、甲状腺功能生化指标恢复正常就可以怀孕。甲亢治疗后即便发生甲低,经药物替代治疗甲功生化指标正常者也可以怀孕。8. 不是所有甲亢病人都适合碘-131治疗正在妊娠和哺乳以及急性心肌梗塞患者急性期患者不能采用碘-131治疗;严重肾功能损害者也不能采用碘-131治疗,这时因为身体内除了甲状腺摄取碘-131外,其余都从尿中排出。如果肾功能不好,碘-131在体内就不能及时排除,碘-131积聚在体内,尤其积聚在肾脏时间长使病人受到不必要的照射。甲状腺极度肿大或胸骨后甲状腺肿又伴有压迫症状者,禁用或慎用碘-131治疗,因为过大的甲状腺在碘-131治疗时会因轻度的炎症反应加重压迫症状,导致病人呼吸困难。9. 甲亢病人抗甲状腺药物和碘-131治疗能否一起来用?因抗甲状腺药物治疗会影响甲状腺对碘-131的摄取以及甲功生化测定结果,一般应停用抗甲状腺药物(ATD)并忌口含碘的食物和药物4周以上再进行有关的核医学检查和治疗,治疗之后不再用ATD治疗,仅采用对症治疗即可。但在重度甲亢病人,因病人一般状态较差,而碘-131的治疗作用发挥较慢,为防止病情加重或出现甲亢危象,一般仅在测定甲状腺吸碘率前三天停药,并在服碘-131三天后继续采用ATD治疗直至碘-131发挥治疗作用。10. 碘-131治疗后能让突眼消失吗?甲亢伴突眼有的在甲亢发病之前出现,有的在甲亢治疗中出现,少数病人可在甲亢控制后甚至甲低时出现。甲亢突眼的治疗,目前缺少特效方法。一般碘-131治疗后大部分甲亢性突眼的程度有所减轻,极少数病人甲亢症状控制后突眼程度仍在加重,出现这种情况应去眼科进一步对症治疗。11. 甲低了怎么办?甲低一经诊断,其治疗方法比较简便,采用甲状腺激素替代治疗,将病人的甲状腺激素水平调至正常即可。由于该治疗只是补充病人体内不足的甲状腺激素,只要将体内甲状腺激素水平调至正常范围,不会引起病人肝肾功能及造血系统的损害;亦不会影响妊娠及哺乳。就象自己不能种粮食,而去买粮食吃的道理一样。但心脏病伴有甲低时需从小剂量起补充治疗。12. 碘-131也能治疗甲状腺癌 甲状腺是体内一个内分泌器官,它能产生甲状腺激素,而碘是合成甲状腺激素的物质之一。碘-131是碘的同位素,与碘具有相同的化学性质,口服后也能被甲状腺选择性摄取。部分功能性甲状腺癌也有摄碘功能。在正常甲状腺组织被驱除之后,这些甲状腺癌细胞就能摄取碘。碘-131和普通的碘不同,它能发射出射线,可以有效的消灭肿瘤细胞。13. 甲状腺癌病人手术后也需要碘-131治疗手术时医师们仅仅是根据肉眼来判断是否切除干净,或者为了保护周围的正常组织会有少许的残留,此时应用碘-131,无论癌细胞在何处,如果它具有摄碘功能,碘-131就会聚集在那里来消灭肿瘤细胞。因此,有必要在术后应用碘-131治疗,来减少局部复发的可能性,延长生存期。而且对于其它部位的转移病灶,只要它们有摄碘功能,也都可以应用碘-131治疗。14. 碘-131治疗甲状腺癌也有副作用 由于应用碘-131治疗所用的剂量较大,因此在治疗后早期可以出现口干、唾液腺区的肿胀和疼痛,颈前肿胀,甲状腺区的疼痛以及一些消化系统的症状,也会出现白细胞和血小板的一过性降低,这些都可以通过医师的对症处理来缓解。最好在碘-131治疗一年以后才考虑怀孕。15. 甲状腺癌在碘-131治疗前,病人应做哪些准备?病人在应用碘-131治疗前,应在医师的指导下停止服用甲状腺片和T3片以及一切含碘的药物4~6周。16. 甲状腺癌碘-131治疗后需要注意什么?由于治疗所用碘-131的剂量较大,因此病人在服药后头3-5天内应呆在隔离病房内,3-5天后可以出院,但不应到公共场所活动,尽量避免接触孕妇和儿童。在碘-131治疗后3~6个月进行复查,医生可以根据具体情况决定是否需要重复治疗,或选择其它治疗手段。17. 甲状腺癌病人术后做碘-131治疗是有要求的妊娠和哺乳期的妇女,化验检查示WBC<3.0×109/L,PLT<90×109/L,严重的肝肾功能不良,以及术后颈部伤口没有完全愈合的病人,都不适合做碘-131治疗。